MED24INfO

Аускултация на артериите Обикновено се слушат съдовете от среднокалибрен - каротидна, субклавиална, бедрена, подколенната артерия и аортата. Изследваната артерия първо се палпира, след което се поставя фонендоскоп, който се опитва да не стиска съда, за да се избегне появата на стенотичен шум.

Над артериите понякога е възможно да се чуят тонове и шумове, които могат да се появят в самите артерии, или да се носят от тях от сърдечните клапи и аортата. Проведени тонове и шумове се чуват само на артериите, близки до сърцето - каротидна, субклонови.

При здрави индивиди на каротидните и субклонови артерии могат да се чуят два тона. Първият тон се дължи на напрежението на артериалната стена по време на нейното разширяване по време на преминаването на пулсовата вълна, второто се извършва върху тези артерии от аортната клапа.

В феморалната артерия понякога се чува един систоличен тонус, който се формира, както и първият тон, на каротидните и субклавните артерии поради флуктуациите на артериалната стена на стреса по време на пулсовата вълна.

При недостатъчност на аортната клапа, първият тон над артериите става по-силен поради преминаването на голяма пулсова вълна и може да се чуе по по-отдалечените от сърцето артерии - брахиалната, радиална. В този случай на феморалната артерия понякога се чуват два тона (двойния тон на Трауб), чийто произход се обяснява с резки колебания на съдовата стена по време на систола и по време на диастола.

Шумът, който се чува по артериите, е по-често систоличен. Систоличният шум обикновено се провежда добре върху каротидните и субклонови артерии, дължащи се на аортна стеноза. В същите съдове може да се появи систоличен шум, свързан с намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на скоростта на кръвния поток (с повишена температура, анемия и болест на Грейвс). Систоличен шум понякога се появява при стесняване или аневризматично разширяване на големи съдове. При недостатъчност на аортната клапа, притискане на стегналната артерия със стетоскоп, можете да слушате двойния шум на Виноградов - Дурозие. Първият от тях, стенотичен шум, е причинен от притока на кръв през съд, стесен от стетоскоп. Произходът на втория шум е все още неясен; това се обяснява с ускорението на обратния кръвен поток към сърцето по време на диастолния период.

Слушането на коремната аорта в средата на корема от мечовидния процес на гръдната кост до пъпа може да разкрие систоличен и систолично-диастоличен шум, причинен от стеноза или аневризмично разширяване на този участък.

Систоличният шум при мечовидния процес на гръдната кост може да се появи, когато целиакалната артерия е стеснена или смачкана.

При стесняване на бъбречните артерии се чува систоличен шум на външния ръб на мускулите на ректуса на корема 2,5-5,0 cm над пъпа; Същият шум понякога се чува в лумбалната област.

При здрави хора по вените, като правило, не се чуват никакви тонове или шумове. Аускултацията на югуларните вени има диагностична стойност, над която при анемия се появява така нареченият горен шум. Този непрекъснат духащ или бръмчащ шум е свързан с ускорен кръвен поток с нисък вискозитет на кръвта при пациенти с анемия. По-добре се чува на дясната вратна вена и се увеличава, когато завъртите главата в обратна посока

Налягането в артериалната система варира ритмично, достигайки най-високото ниво по време на систола и намалявайки по време на диастола. Това се дължи на факта, че кръвта, изхвърлена в систола, отговаря на съпротивлението на стените на артериите и на масата на кръвоносната артериална система. Налягането в артериите се повишава и се случва известно разтягане на стените им. По време на диастолния период, кръвното налягане намалява и се поддържа на определено ниво поради еластичната контракция на артериалните стени и устойчивостта на артериолите, благодарение на което кръвта продължава да се влива в артериолите и капилярите. Следователно, количеството на кръвното налягане е пропорционално на количеството на кръвта, изхвърлена от сърцето в аортата (т.е. ударен обем) и периферна резистентност.

Кръвното налягане се изразява в милиметри живак. Нормалното систолично (максимално) налягане варира от 100-140 mm Hg. Чл., Диастолично (минимално) налягане - в диапазона от 60-90 мм Hg. Чл. Разликата между систолното и диастолното налягане се нарича 1 импулсно налягане; обикновено е 40-50 mm Hg. Чл.

Кръвното налягане може да бъде измерено директно и индиректно. При директно измерване, игла или канюла, свързани с тръба с манометър, се вкарва директно в артерията. Този метод не се използва широко и се използва главно в сърдечната хирургия.

За да се измери кръвното налягане по индиректен начин, съществуват три метода: аускултативна, палпираща и осцилографска.

Аускултативен метод. В ежедневната практика предложен от Н.С. Коротков през 1905 г., който ви позволява да измервате както систоличното, така и диастоличното кръвно налягане. Измерването се извършва с помощта на сфигмоманометър.

Сфигмоманометърът се състои от живачен или пружинен манометър, свързан с гумени тръби с маншет и гумен балон за впръскване на въздух. В цилиндъра на мястото на изпускане на тръбата има специален клапан, който ви позволява да регулирате потока на въздуха в манометъра и маншета и да поддържате налягането на въздуха в тях на желаното ниво. По-точно е живачен манометър (апарат Riva - Rocci). Това е съд с живак, в който е прикрепена тънка стъклена тръба, прикрепена към скала с милиметрови деления от 0 до 300.

Обикновено, налягането се измерва в брахиалната артерия. За целта се поставя маншет и се фиксира върху голото рамо на изпитващия, който трябва да се впише така плътно, че между него и кожата преминава само един пръст. Ръбът на маншета, където е поставена гумената тръба, трябва да бъде обърнат надолу и да бъде разположен на 2-3 см над кубиталната ямка. След фиксиране на маншета, обектът удобно поставя дланта нагоре; мускулите на ръцете трябва да се отпуснат. В прегъването на лакътя, брахиалната артерия се открива чрез пулсация, към нея се прилага фонендоскоп, клапанът на сфигмоманометъра е затворен и въздухът се изпомпва в маншета и манометъра. Височината на въздушното налягане в маншета, притискащо артерията, съответства на нивото на живак по скалата на инструмента. Въздухът се изпомпва в маншета, докато налягането му надвиши приблизително 30 mm Hg. Чл. нивото, на което престава да се определя пулсацията на брахиалната или радиалната артерия. След това вентилът се отваря и бавно започва да се освобождава въздух от маншета. В същото време, брахиалната артерия се изслушва с фонендоскоп и се измерва габаритният манометър. Когато налягането в маншета стане малко по-ниско от систоличното, то тогава синхронните с активността на сърцето тонове започват да се чуват над брахиалната артерия. Показанията на манометъра в момента на появата на тоновете се отбелязват като стойността на систоличното налягане. Тази стойност обикновено се посочва с точност от 5 mm Hg. Чл. (например 135, 130, 125 mm Hg. чл. и т.н.).

Н. С. Короткой описва четири фази на звукови явления, които се чуват по време на измерването на кръвното налягане върху изследвания съд.

/ фазата съответства на появата на тонове над артерията. Те се появяват в момента, когато налягането в артерията в систолата става малко по-високо от налягането в маншета, а първите части от кръвта, проникващи в съда под точката на стесняване, причиняват колебания на отпуснатата стена на празния съд (въпреки че в действителност тонове се появяват при ниско налягане под систоличното, практически тази пренебрежима разлика се пренебрегва).

При по-нататъшно намаляване на налягането в маншета, все повече кръв прониква през компресираната артерия, осцилациите на артериалната стена под точката на стесняване се усилват, тоновете стават по-силни, те се свързват с шум, причинен от вихровото движение на кръвта под точката на стесняване (II фаза)

Още по-голямо намаляване на налягането в маншета и намаляване степента на стесняване на артерията води до изчезване на шума; звучността на тоновете в този момент се увеличава поради факта, че през този период налягането в маншета остава над диастолното, артерията под точката на налягане е все още в отпуснато състояние, и тъй като с всяка систола все повече кръв се влива в съда, вибрациите на съдовата стена се увеличават и звучността се увеличава тонове се увеличава. Моментът на поява на силни тонове се определя като /// фаза.

Когато налягането в маншета стане равно на диастолното, и изчезне всяко препятствие за притока на кръв през съда, колебанията му в стената рязко намаляват. Този момент се характеризира с ясно изразено отслабване и изчезване на тонове (фаза IV).

Когато измерваме кръвното налягане, всъщност записваме фаза I - в момента, в който се появят тоновете, съответстващи на максималното (систолично) налягане и фаза IV - момента, в който тоновете изчезнат, отразявайки минималното (диастолично) налягане. Резултатът се записва като част: максимално / минимално налягане (например 120/80 mm Hg. Чл.).

Метод на палпация Само систоличното налягане се определя чрез палпиращ метод. Когато се измерва налягането по този метод, при бавно освобождаване на въздух от маншета на сфигмоманометъра, палпира се радиалната артерия. Щом налягането на маншета стане малко по-ниско от систоличното, ще се появят първите слаби пулсови удари.

Осцилографски метод Позволява ви да регистрирате систолично, средно и диастолично налягане под формата на крива - осцилограми, както и да прецените тонуса на артериите, еластичността на съдовата стена, проходимостта на съда.

Осцилографският метод се основава на факта, че когато кръвта преминава през систола през изстискана артерия, въздушното налягане в маншета се увеличава. Тези колебания на налягането се записват върху хартиена лента чрез артериален осцилоскоп. Най-често срещаните осцилоскопи се състоят от маншет, манометър и записващо устройство.

Когато осцилографията изследва трептенията на голяма артерия, като брахиална, бедрена. За тази цел изследваната артерия е притисната с маншет на осцилоскоп, в който въздухът е принуден. Когато артерията е напълно компресирана, осцилоскопът записва само незначителни флуктуации, причинени от пулсовата вълна, която влияе на слепия край на затегнатата артерия. След това отворете изходния клапан и налягането в маншета започва да намалява. Веднага щом стане равна на систоличното (или по-скоро малко по-ниско), ще има осцилации на съдовата стена, които ще бъдат записани под формата на малки амплитудни зъби. С намаляването на налягането в маншета амплитудата на вълните на осцилограмата се увеличава. Най-високите колебания съответстват на нивото на така нареченото средно или средно хемодинамично налягане. Концепцията за средното артериално налягане е въведена от И. М. Сеченов през 1861 г. Това е постоянен натиск, който без пулсация може да осигури движението на кръвта в съдовата система при същата скорост. Обикновено е 80-100 mm Hg. Чл. Средното налягане може да се прецени само по осцилограмата. Приблизително може да се изчисли по формулата: P средна = RDIASTOLIC + + / / P P импулс. При по-нататъшно намаляване на налягането в маншета амплитудата на трептенията намалява. Последният зъб на осцилограмата (моментът на изчезване на трептенията) съответства на нивото на диастолното налягане. Обикновено осцилограмите, записани върху симетрични части на горните или долните крайници, имат същия вид. С намаляване на лумена на съда или неговото блокиране, трептенията на засегнатата артерия рязко намаляват или изчезват.

При определяне на кръвното налягане по някой от индиректните методи може да има известно надценяване на нивото на систолното налягане в сравнение с истинската стойност, тъй като по време на компресията на съда е необходимо да се преодолее съпротивлението, което има самата васкуларна стена и околните тъкани. В допълнение, нивото на систолично налягане може да бъде повлияно от хидравличен (хемодинамичен) удар, възникващ в слепия край на съда, когато пулсова вълна се сблъска с артерия, стеснена от маншет.

Кръвното налягане при здрави хора е подложено на значителни физиологични колебания в зависимост от физическото натоварване, емоционалния стрес, позицията на тялото, времето на хранене и други фактори.

Най-ниското кръвно налягане се определя сутрин, на празен стомах, в покой, т.е. при тези условия, при които се определя основният метаболизъм, следователно това налягане се нарича базално или базално. При първото измерване нивото на кръвното налягане може да бъде по-високо, отколкото в действителност, което е свързано с реакцията на пациента към процедурата за измерване. Затова се препоръчва, без да се маха маншета и само да се освобождава въздух от него, да се измерва налягането няколко пъти и да се вземе предвид последната най-малка фигура.

Промени в кръвното налягане възникват при много заболявания.

Увеличението на систоличното налягане над 140 mm Hg. Чл., И диастоличен-над-над 90 мм Hg. Чл. наречена артериална хипертония. Намаляване на систоличното налягане под 100 mm Hg. Чл. и диастолично под 60 mm Hg. Чл. наречена артериална хипотония.

Краткотрайно повишаване на кръвното налягане може да се наблюдава по време на тежко физическо натоварване, особено при нетренирани индивиди, с психическо възбуждане, пиене на алкохол, силен чай, кафе, с прекомерно пушене и силни болки. Продължително повишаване на кръвното налягане се наблюдава при хипертония, много бъбречни заболявания (нефрит, съдова нефросклероза), редица заболявания на ендокринната система, някои сърдечни дефекти и др.

Понякога само систоличното налягане се повишава, а диастоличният остава нормален или намалява, което води до значително увеличение на пулсовото налягане. Това се наблюдава при недостатъчност на аортната клапа, тиреотоксикоза, в по-малка степен - с анемия, атеросклероза.

Намаляването на кръвното налягане може да се отбележи като конституционна характеристика при хора с астенично физическо състояние, особено в изправено положение - така наречената ортостатична хипотония. Като патологичен симптом може да се наблюдава хипотония при много остри и хронични инфекции, туберкулоза, болест на Адисон и др. Наблюдава се рязък спад на кръвното налягане при тежка загуба на кръв, шок, колапс, инфаркт на миокарда. Понякога само систоличното налягане намалява, а диастоличното остава нормално или дори се увеличава, което води до намаляване на пулсовото налягане. Това се наблюдава при миокардит, ексудативен и адхезивен перикардит, когато сърдечната дейност е рязко намалена и систоличното налягане спада съответно. Намаляването на пулсовото налягане се наблюдава и при стесняване на устата на аортата.

При диагностицирането на редица заболявания е важно да се измери налягането не само в рамото, но и в други артерии, особено в долните крайници. Например, по време на коарктация (вродено стесняване) на аортата, характерно е значително понижение на налягането в бедрените артерии в сравнение с брахиалните артерии.

За измерване на налягането в бедрената артерия, маншетът се поставя върху бедрото на пациента, който лежи на стомаха, а подколенната артерия се чува в подколенната ямка. Понякога трябва да измервате натиск върху ръцете и краката.

Бъдете винаги
в настроение

Аускултация на сърцето: точки на слушане, техники и резултати

От masterweb

Наличен след регистрация

Сърце. Нека мнозина казват, че това е просто помпа, но колко удивително е този орган. През целия си живот тя работи неуморно, изпомпва кръв в човешкото тяло (за човешката „помпа“), забавя и ускорява, адаптирайки се към различни житейски ситуации. Но колкото и да е неуморим, сърцето ни е “моторно”, то несъмнено е обект на всякакви патологии. За да се идентифицират тези нарушения, да се определи тяхната същност, да се направи ясна диагноза и по-нататъшно лечение, лекарите използват различни диагностични методи. Това е електрокардиография (ЕКГ), ултразвуково изследване на сърцето и слушане - аускултация.

Какво е аускултация, как се извършва?

По време на работата на сърцето и прехвърлянето на кръв в нея възникват различни звуци - в медицината се приема да се наричат ​​тонове. Но някои звуци са абсолютна норма и говорят за здраво сърце (въз основа само на резултатите от това изследване е невъзможно да се твърди, че няма болест), а някои не обещават нищо добро. Задачата на лекаря-специалист е да изслуша тоновете, да се сравни с нормата и да постави диагноза. Слушането на тонове е аускултация.

Тази процедура се извършва с помощта на специално устройство - фонендоскоп (най-често) или стетоскоп. Разликата на фонондоскопа е наличието на мембрана, която подобрява звуковите вибрации. Устройството се състои от няколко части: глава, която получава вибрации, гумена тръба, която провежда звук, и слушалки. Това устройство се използва от много лекари, от асистент за спешна медицинска помощ до анестезиолог-реаниматолог.

Когато слушате тоновете на сърцето, главата на устройството се поставя на специални места на гръдния кош - аускултантните точки на сърцето.

Анатомия на сърцето

За да се определят точките на аускултация на сърцето, е необходимо да се разбере нейната структура и начините на кръвния поток. Както всички бозайници, човешкото сърце е четири-камерно и се състои от две предсърдия и две вентрикули. След като е преминала голям кръг на кръвообращението, кръвта, която е бедна на кислород, попада в дясното ухо. Чрез свиване атриумът изтласква кръвта в камерата, която от своя страна го изтласква в артериите на белодробната циркулация. Тук кръвта преминава през капилярите на белите дробове, насища се с кислород и се връща към сърцето, само в лявото предсърдие. От нея течността се транспортира до лявата камера и се избутва в аортата - артерията на кръвообращението, преминава през тялото, насища всички клетки с хранителни вещества и кислород, приемайки въглероден диоксид (въглероден диоксид) и други отпадъци. Успоредно с това, тя е наситена с хранителни вещества в чревните капиляри и се филтрира в клетките на бъбреците и черния дроб.

клапани

Но така, че по време на свиването на сърцето кръвта не се връща, има клапани. Те работят на принципа на водопроводния кран (най-вероятно клапанът работи на принципа на сърдечните клапи), преминавайки кръв в една посока и не го оставяйки обратно. Работата и неправилното функциониране на тези клапани могат да бъдат чути и с фонендоскоп.

точки

На гръдния кош има специални зони за слушане на точки от сърцето - аускултация, чието разположение зависи от проекцията на звуците на четирите клапана. Има и специална точка, използвана за допълнително изслушване на аортната клапа.

Първа точка

Първата точка на аускултация на сърцето обикновено е разположена във второто междуребрено пространство (тоест след второто ребро), надясно (ако се вгледате в себе си) на 2-3 см от гръдната кост. В този момент се следи работата на аортната клапа.

Втора точка

Втората точка, подобно на първата, е във второто междуребрено пространство, само че този път тя се намира вляво от гръдната кост. На това място е проекция на звуците на белодробната клапа, която се намира на кръстопътя на белодробната артерия и дясната камера.

Трета точка

Третата точка на аускултация на сърдечните клапи е вече в петото междуребрено пространство отляво, но вече е по-отдалечено от гръдната кост - под зърното. Ако пациентът е жена (момиче), е необходимо да я помолите да задържи собствената си млечна жлеза за нормален слух. Местоположението на главата на фонондоскопа тук ще ви позволи да чуете как работи митралната клапа или нейните шумове (ако има такива). Той не позволява кръвта да се върне от лявото предсърдие към лявата камера, затова тя се намира на кръстопътя на съответните предсърдия и вентрикули.

Четвърта точка

И накрая, четвъртата от основните точки. Точката на сърдечна аускултация е отговорна за тоновете, произвеждани от трикуспидалната клапа. Латинското му име се превежда като тройно платно, т. Е. Трилистно. Този клапан е разположен от дясната страна на сърцето и свързва атриума и вентрикула (важно е да се помни, че кръвта трябва винаги да се движи от атриума към вентрикула). И четвъртата точка се намира в четвъртата (удобна за запомняне, нали?) Междуреберното пространство отдясно на гръдната кост, отдясно на първата точка.

В книгата "Knock, heart!" На немския кардиолог Йоханес фон Борстел бе предложен доста интересен начин за запаметяване на местоположението и функциите на тези аускултантни (слухови) точки на сърцето. Методът се състои от следната фраза: Anton pokert mit Tom um 22:54. Буквално фразата се превежда от немски: "Антон играе покер с Том в 22:54." Първите букви на всяка дума съответстват на първите букви на клапите (аортна, белодробна, митрална и трикуспидна), а числата се отнасят до междуребреното пространство на точките на аускултация, съответстващи на тези клапани. Трябва също да запомните последователността по отношение на гръдната кост: дясно-ляво-ляво-дясно. Този метод на запаметяване помага да запомните само местоположението на клапаните, но не и реда на аускултация. Този процес се различава само по това, че проекцията на митралната клапа е на второ място.

Пета точка

Това е допълнителна точка на аускултация на сърцето. С неговото отделно слушане е невъзможно да се диагностицира нищо, тъй като основната му цел е ясно да се чуят шумовете на аортните клапани, когато те бъдат открити, тъй като на това място се чуват по-ясно. Тази точка на аускултация на сърцето се намира в третото междуребрено пространство. Тя се нарича още точка на Боткин-Ерб.

Аускултация на сърцето в плода

В допълнение, можете да чуете сърдечния ритъм на плода в бременна жена. Но за да направите това с прост стетоскоп е доста проблематично, затова акушерите използват специален акушерски стетоскоп. Аускултацията на сърцето на плода е важен показател за бъдещото здраве на новороденото. Извършва се при всяко изследване на бременната от гинеколог, в позицията на легнало положение. По време на раждането тази процедура се извършва средно на всеки 15 минути.

Точките на слушане (аускултация) на сърцето и скоростта на звука се определят от лекаря, тъй като той зависи от местоположението на плода в матката. Когато слушате, лекарят трябва да различава външни звуци от сърдечния пулс на плода, тъй като чревните звуци на майката могат да бъдат чути (обикновено кървящи и нередовни), звукът на кръвта минава през маточните съдове и аортата (обемът се увеличава / намалява, съвпада с пулса на майката). Пулсът на бебето обикновено е 140 удара в минута.

Какво друго може да се чуе

Ако слушате работата на сърцето като цяло, а след това с помощта на фонондоскоп, можете да измерите сърдечната честота. За да направите това, пребройте броя на ударите за определен период от време - при деца на минута, при възрастни, тридесет секунди (след това умножете резултата с две). По този начин се разпознава броят на сърдечните удари в минута.

Същият метод може да се използва за идентифициране и диагностициране на аритмия. В този случай интервалът от време между контракциите (в спокойното състояние на пациента) постоянно ще се променя. Важно е да се знае, че аритмията не винаги е патология и дори може да присъства при човек със здраво сърце, например дихателна аритмия.

Подобно на аускултационните точки на сърцето, тоновете са еднакви във всички хора. Има само четири от тях. Всеки е различен по характер и звук. Първият тон се появява, докато намаляват вентрикулите. Появата му съвпада с пулсацията на сънната артерия.

Вторият тон е по-малък от първия по продължителност, но по-висок и по-силен от звука и не съвпада с пулса на сънната артерия. Този звук се появява, когато аортните и белодробните клапани са затворени, тези, които са между лявата камера и аортата, и съответно дясната камера и белодробната артерия. Освен това, затварянето на аортната клапа се появява по-рано.

Първият тон се чува по-добре (и съответно се оценява) около основата на сърцето, т.е. в местата за слушане на митралната и трикуспидалната клапа. Вторият - аортна и белодробна.

По време на диастола (почивка на сърцето), митралната и трикуспидалната клапа не се затварят, така че кръвта от предсърдията постепенно се слива с вентрикулите. В същото време се формират звуците, които съставляват третия тон. Четвъртата се появява в резултат на свиването на предсърдията и активната кръвопреливане в камерите. Ако пациент (средна възраст) има трети и / или четвърти тон, това вече говори за патология.

Точки на аускултация на сърцето при деца (норма), тонове

Когато слушате сърцето на децата, трябва да знаете няколко характеристики:

  • Всички звуци са по-светли и по-силни, тъй като гръдният кош е по-тънък от този на възрастен.
  • В първите дни на живота тоновете могат да бъдат глухи и шумовете дават признаци на вродени малформации. Ритъмът на махалото на първите два тона е също норма.
  • На възраст от две години, разделянето на втория тон не обещава болестта.
  • По време на пубертета може да се наблюдава функционален (непатологичен) шум.

Също така трябва да знаете, че третият и четвъртият тон при децата е норма.

Патология. Нарушени тонове

Сега можете да говорите за възможни диагнози, които могат да бъдат идентифицирани с помощта на фонендоскоп. Внимание! Всички диагнози са приблизителни и предполагаеми! Само експерт може да я достави.

Възможни смущения в отслабването / усилването на тоновете:

Ако тоновете се разделят, тогава той може да говори както за скоростта, така и за блокадата на снопа на Неговия пакет. В случай на блокада има и други признаци на това заболяване, например деформация на QRS комплекса на електрокардиограма, но това е съвсем различна история.

Патология. Появата на третия и четвъртия тон при възрастен

Както вече споменахме, тези тонове не трябва да се появяват в здраво сърце за възрастни. Ако се появят, той може да говори за следното:

Появата на третия тон:

  • Повредени клапани на клапата.
  • Миокардит, инфаркт, сърдечна недостатъчност.
  • Артериална хипертония, аортна стеноза.

Появата на четвъртия тон:

  • Повредени клапани на клапата.
  • Миокардит, инфаркт, сърдечна недостатъчност.

Проявата на един и друг тон:

  • Разширяване на аортата.
  • Пролапс на митралната клапа.

Патология. шумове

Шумът е появата на звуци, които не са типични за всякакви тонове. Често това се дължи на анемия с различен произход, нарушение на вискозитета на кръвта, т.е. не се дължи на сърдечно заболяване. Но шумът може да възникне и поради неправилна работа на клапана.

Обичай сърцето!

Сърцето е уникален орган, най-надежден и издръжлив. По-добре е, че изобщо не боли, а ако възникне проблем, тогава диагностиката и лечението са задължителни. Това може да помогне на аускултацията като един от диагностичните методи. Грижете се за сърцето си, няма друг! И ако ще има, то със сигурност няма да замени.

Какво представлява аускултацията на съдовете и как?

Съдова аускултация е физически метод за изследване на състоянието на кръвоносната система на човешкото тяло. Преведено от латински "аускултация" означава "слушане", "слушане". Следователно, лекарят с помощта на специален слухов апарат определя тоналността на жизнената дейност на кръвоносните органи. Трябва да се каже, че обикновено можете да чуете два различни по сила тон. При здрави хора понякога се чува трети звук (главно в детска възраст). При възрастни тройният звук е признак на увреждане.

За изследването се избират точки на тялото на пациента, където се изпълняват най-големите кръвни канали (аорта, вени, големи артерии). Физическият контакт се осъществява с помощта на специален модел на фонендоскоп (стетоскоп) - с фуниеобразна резонансна камера. Такова устройство на устройството допринася за по-интимен контакт с тялото без значително натиск върху съда.

Как се прави проучването?

Преди прегледа пациентът не трябва да е специално подготвен. Важни са само следните точки:

  • състояние на спокойствие по време на процедурата;
  • преди посещението на лекаря се препоръчва провеждане на хигиенни процедури.

Както в случая с аускултация на други органи (сърце, бели дробове), има най-много контактни точки на тялото, където най-добре се чуват звуци (тонове, щраквания, шумове). Обикновено прегледът се извършва в изправено или седнало положение, по-рядко в легнало положение. В случай на слушане на кръвните канали, тогава само стои, изключение е изследването на състоянието на съдовете на краката (в легнало положение).

Преди да инсталирате слуховия инструмент, лекарят палпаторично опипва местоположението на проекцията на артерията върху повърхността на тялото (зона на пулсация). И тогава просто трябва да слушате, разпознавате и анализирате звуците.

Последователността на аускултативното изследване

Аускултацията на артериите и вените (големи съдове) се извършва в определен ред и е препоръчително спазването на тази последователност.

  1. Външен преглед, палпиране на големи елементи на кръвоносната система в части от тялото (провеждани паралелно):
  • главата и шията;
  • рамене и ръце;
  • област на гръдния кош;
  • коремна област;
  • таза и областта на краката.
  1. Сравнителен анализ на двойки съдове.
  2. Последователно слушане: от проксималните (най-близките до мястото на разтоварването на съдовете) секции до дисталните (отдалечени).
  3. Първият байпас е стандартен набор от точки. Ако е необходимо, областта на слушане се разширява.
  4. Измерване на кръвното налягане (задължително за всички пациенти, независимо от здравословното състояние).

Основните области на аускултация на кръвните канали

  1. Каротидна артерия.
  2. Вертебрална артерия.
  3. Субклонична артерия.
  4. Аорта (най-голямата от несвързаните артериални съдове, участващи в голямата циркулация).
  5. Клапан аортен.
  6. Торакоабдоминална аорта и чревна артерия.
  7. Аускултация на бъбречните артерии.
  8. Коремна аорта.
  9. Илиячна артерия.
  10. Бедрена артерия.

"Шумни" сигнали

Ако има несъответствия между основните параметри на състоянието на кръвоносния съд - вискозитета на кръвта, интензивността на кръвния поток, площта на напречното сечение на съдовете, тогава при аускултация може да се разпознае съдовия шум. Те се появяват в такива моменти:

  • стесняване или рязко разширяване на канала;
  • повишен кръвен поток;
  • намаляване на броя на червените кръвни клетки в масата.

Силата на шума зависи от позицията на слушане: над повърхностните съдове се чуват слаби звуци; силни - в дълбоки съдове. Имайте предвид, че шумът може да се разпространи през кръвния поток на дълги разстояния, т.е. да бъде изслушан далеч от мястото на произход. Аускултацията ви позволява да идентифицирате зоната на локализация (настоящият максимален обем) и точно да идентифицирате проблемния кораб.

Слушане без патологии

При здрав организъм, т.е. с нормално анатомично развитие на клапите и артериите, липсата на атеросклеротични сайтове, I и II, се виждат ясно само в каротидните и югуларните артерии (най-близо до сърцето). Всъщност тези звуци са "музиката" на сърцето, а кръвните канали само разпространяват ехото през системата (под влиянието на кръвния поток).

Периферните артерии в средната част на тялото предават само един тоналност и след това не винаги. Липсата на “глас” в средните артерии и артериоли е доказателство за благосъстоянието.

Между другото, при затлъстели хора е изключително трудно да разпознаете тонове, тогава трябва да натиснете малко на мястото на аускултацията и да уловите тонове на врата си, като завъртите главата си.

Наличието на шум, който се счита за норма, е:

  • при малки деца се чува вътречерепният шум на сънната артерия;
  • при жените през третия триместър на бременността има шумове в аускултацията на аортата в коремната област.

Шумът е лош знак

Ако след диагнозата се открият аускултативни симптоми (шум и тонове, които липсват в нормалното състояние), това може да означава, че пациентът има органично или функционално заболяване.

Аускултацията на кръвоносната система позволява да се идентифицират такива нарушения:

  • треска;
  • сърдечни дефекти;
  • дестабилизация на аортните клапани;
  • атеросклеротично увреждане на големи кръвни канали;
  • оклузивна болест;
  • хипертиреоидизъм;
  • образуването на тумори и белези, провокиращи повишена или отслабена компресия на артериите;
  • аортна аневризма.

Притискането на стените на кръвоносните съдове може да е признак на сериозни патологии. В този случай, появата на шум - често явление. Важно е по време на аускултацията да се гарантира чистотата на изследването. За да се потвърдят страховете, често се използват допълнителни средства - устройства за запис на звук.

Постоянен шум по време на систоличната фаза на систола и преминаване в диастолния период е признак на артериална стеноза. Чуват се и шумове:

  • със стеноза на устата на аортата;
  • при анемия (намаляване на вискозитета на кръвната маса, увеличаване на скоростта на кръвния поток);
  • по време на компресия на артерията отвън;
  • в случай на недостатъчност на аортната клапа на феморалната артерия (класифицирана като двоен шум на Виноградов - Дурозие) и така нататък.

Без аускултация на сърдечно-съдовата система, изследването на "васкуларен" пациент не може да се счита за завършено. Слушането е задължително да се извършва във всички точки (основни, ако е необходимо, допълнителни), това е особено важно при диагностициране на атеросклеротични патологии на артериалната система. Специалистът, който провежда диагностиката, трябва не само да притежава технически умения за работа със стетоскоп и да познава техниката, но и да притежава необходимата квалификация, опит и разбира се отличен слух.

Аускултация на сърцето: точката на слушане

Сърдечните тонове и шумове са звуци, които се получават от удареното сърце в резултат на турбулентно (променяща се посока, скорост и налягане), притока на кръв през нейните камери през вентилния апарат. За тяхното проучване се използва методът на аускултация (слушане), който се извършва от лекар с фонендоскоп. Аускултацията на сърцето помага в ранната диагностика на патологията на сърцето и нейните клапани. Промените в характеристиките на сърдечните звуци се записват ежедневно в медицинската история на пациента.

В сърцето има четири клапи: две предават кръв от предсърдията към вентрикулите (ляво - двуглаво митрално, дясно - трикуспидално трикуспидално) и две - от вентрикулите към големите съдове (аортна - от лявата камера до аортата, белодробна - от дясната камера до белодробната артерия), С тяхното ритмично отваряне и затваряне възникват звукови феномени на сърцето - тонове. При здрави хора се чуват два основни сърдечни звука в сърцето - първият и вторият.

Първият (систоличен) тон се състои от звуци, възникващи в сърцето по време на свиване (систола) и се появява поради колебания в миокарда на двете вентрикули (мускулен компонент), затваряне на митралната и трикуспидалната клапа (клапанния компонент), „треперенето” на аортните стени и белодробните артерии по време на мощния поток на кръв от вентрикулите в тях (съдов компонент), предсърдна контракция (предсърден компонент). Силата на този звуков феномен се определя от скоростта на натрупване на налягане в камерите по време на свиване. Вторият (диастоличен) тон възниква поради бързите трептения на аортните и белодробните клапани, когато те са затворени, когато сърцето започне да се отпуска (диастола). Обемът му се определя от скоростта, с която се затварят клапите на дву- и трилистни клапани. Непроницаемостта на затварящите клапани е гаранция за поддържане на нормалния обем на тези два тона.

При деца и юноши могат да се открият тихи допълнителни ниски честоти на трети и четвърти тонове, което не е признак на заболяване.

Произходът на третия тон се дължи на трептенията на стените на предимно лявата камера, с прекомерно бързото им пълнене с кръв в началото на релаксацията на сърцето, четвъртата поради свиването на предсърдието в края на диастола.

Шумът е патологично звуково явление, което се образува в сърдечните области и в големите съдове в турбулентния поток от кръв. Шумовете могат да бъдат както функционални, възникващи при нормални условия, така и при не-сърдечни заболявания, които не са причинени от промени в структурата на сърцето и патологични, което може да означава органично увреждане на сърцето и неговия клапан. По отношение на времето на възникване, те могат да бъдат систолични и диастолични.

4. Аускултация на големи съдове

Аускултация на артериални съдове

Основни артериални съдове и съдове със среден калибър са на разположение за слушане, малките артерии не се чуват поради липса на информация. В секцията за изследване на сърцето са описани аускултацията на възходящата част и на аортната арка, както и на белодробната артерия.

Слушането на артериите се извършва, като се вземе предвид тяхната индивидуална топография. При изследване на съдове, намиращи се повърхностно или плитко, се използват всичките три метода на физикално изследване - инспекция, палпиране, аускултация. Някои от съдовете, които лежат дълбоко, могат да бъдат чути само (бъбречни артерии, гръбначен, безимен, брахиоцефаличен ствол и т.н.).

При аускултация на артериите е необходимо стриктно да се придържат към установените точки (места) на най-добрата аускултация за всеки съд (фиг. 352). Обикновено това е мястото на най-повърхностното местоположение на кораба. Възможни са обаче анатомични и топографски варианти, затова преди аускултация е необходимо (където е възможно) да се намери мястото на най-голяма пулсация чрез палпация, където е поставен стетоскопът.

Най-важното условие за слушане на съдовете е правилното положение на фонондоскопа: той е инсталиран директно над съда или неговата проекция върху повърхността на тялото с лек натиск. Прекомерното налягане води до компресия на съда и причинява стенотичен ефект - систолична компресия. Когато съдът е напълно притиснат, шумът изчезва и често се появява фалшив систоличен тон поради въздействието на пулсовата вълна. Неправилната аускултация може да създаде фалшиво впечатление за патология. Съдовете на горната половина на тялото се чуват в изправено положение на пациента. Коремна аорта, бъбречна и илиачна

Фиг. 352. Места за слушане на артериални съдове (А. В. Покровски, 1982).

1 - сънната артерия, нейната бифуркационна област и началната част на вътрешната каротидна артерия се чуват зад ъгъла на долната челюст;

2 - началния сегмент на общата каротидна артерия, който се чува на мястото на прикрепване на мускулите с прищипване към ключицата;

3 - субклоничната артерия се чува от две страни, а брахиоцефалният ствол се намира отдясно над ключицата зад спермусовия мускул;

3А - гръбначната артерия се чува на нивото на средата на ключицата 2 cm назад;

4 - аорта, чута във второто междуребрено пространство на гръдната кост вдясно;

5- точка на слушане за диастоличен шум с аортна клапана и с аневризма на възходящата част на аортата; слушането на вътрешните гръдни артерии се извършва по протежение на гръдната кост 2 cm навън от ръба й, шумът се появява тук с тяхното рязко разширение, което се наблюдава по време на коарктацията на аортата, със стеноза на гръдната аорта, с аортит;

6 - коремната аорта и чревният ствол се чуват в средата на корема при мечовидния процес;

7-8 - бъбречни артерии, чути по параректалните линии на нивото на средното разстояние между мечовидния процес и пъпа;

9 - абдоминална аорта, чута по бялата линия на нивото на пъпа и до мечовидния процес;

10 - илеална артерия, чута в средата на разстоянието от пъпа до ингвиналната гънка (5-7 см от пъпа);

11 - феморална артерия, чута в областта на слабините под пупартния лигамент на мястото на най-голямата пулсация на артериите;

12 - подколенната артерия, чува се в подколенната ямка на мястото на най-голямата пулсация на артерията;

Улнарната артерия се чува в язвената ямка в мястото на най-голямата пулсация на артерията.

съдовете, артериите на долните крайници се чуват в хоризонтално положение на пациента.

При аускултация на среднокалибрени артерии, разположени в близост до сърцето (субклонови, сънни), при здрави хора можете да слушате 2 тона, първата е тиха, слаба, втората е по-силна:

- I тонус е от местен произход, възниква по време на пулсовата вълна при внезапно разтягане и напрежение на артерията;

- II тонусът е провежданият II тонус от аортата и белодробната артерия, която е възникнала, когато клапаните на аортата и белодробната артерия са затворени. В отдалечени артерии обикновено не се чуват здрави тонове, само понякога можете да чуете един систоличен тонус в брахиалните и феморалните артерии.

С повишена температура, тиреотоксикоза, изразена аортна интурация в напреднала възраст, аортна стеноза, аортна аневризма, често се чува систоличен тонус на артериите със среден калибър, понякога дори се чува по артериите на задния крак. При аортна недостатъчност и неинвазия на артериалния канал в феморалната и брахиалната артерии можете да чуете двойния тон на Траубе. Тя се причинява от рязко колебание на съдовата стена в систола и диастола. При аортна стеноза се чува троен тон на каротидните артерии.

При здрави хора, ако phonendoscope е правилно инсталиран, не се чува шум на периферните артерии. Само над матката в края на бременността може да се открие систоличен или непрекъснат шум. Систоличният шум има стенотичен генезис, той се появява, когато се притисне по-голяма матка от артериални съдове. Непрекъснатият шум се среща в плацентарните съдове, където има интензивен артериален и венозен кръвен поток с елементи на турбулентност.

Патологичните (истински) шумове над артериите могат да бъдат жични и локални, локални, а проводящите шумове са стенозни шумове за сърдечни дефекти (аортна стеноза, стеноза на белодробната артерия), коарктация и аортна аневризма, компресия на големите съдове. Такива шумове са добре проводящи в кръвния поток, особено в съседните съдове, те се чуват на каротидната, субклавната, междуребрената артерия, върху коремната аорта.

Локалният шум се появява, когато артерията се притиска отвън от тумор, белег, разширен лимфен възел, ръб, както и локализирано стесняване на съда поради удебеляване на артериалната стена (артерия).

ритит, калцификация), париетален тромб, атероматозна плака. Поради тези фактори се появяват турбулентни потоци в мястото на свиване на съда, което води до систоличен шум. Понякога, поради стесняване на съда, се образува неговото разширяване (аневризма), което увеличава турбуленцията. Шумът лесно възниква или се увеличава, когато стенозата на съда се съчетава с ускорен кръвен поток и анемия.

При диагностицирането на сърдечно-съдови заболявания с аортна недостатъчност се използва специална техника - откриване на двойния (систолично-диастоличен) шум Виноградов-Дурози. За да направите това, ви е необходим фонондоскоп за умерено компресиране на артерията на теста (бедрена кост, брахиал), докато се появи систоличен (стенотичен) шум. Ако има аортна недостатъчност, то диастоличният, последван от систоличен шум, ще бъде диастоличен шум. Смята се, че това се дължи на обратния поток на кръв към диастола. Ако няма аортна недостатъчност, тогава ще има само систоличен шум.

Двойният шум на Виноградов-Дурозие може да бъде разкрит чрез модифициране на описаната техника: фонондоскопът е инсталиран над съда, но без да го притиска, артерията се притиска от палеца или показалеца на лекаря с 1,5-2 cm по-висок (проксимален) от фонондоскопа. Тази техника се счита за предпочитана, тъй като пръстът има ограничена област на налягане, която е важна за появата на стенотичен шум; мембрана при потапяне на фонендоскоп в тъкан.

Пулс (ритъм, тласък) е рязко, периодично трептене на съдовата стена.

- централен пулс: пулс на аортата, субклавиалната и каротидната артерия;

- периферна пулса - пулса на темпоралните артерии и артериите на крайниците;

Изследването на пулса е от голямо клинично значение, тъй като ви позволява да получите много ценна и обективна информация

за състоянието на централната и периферната хемодинамика и състоянието на други органи и системи.

Пулс на радиална артерия

Дисталната част на радиалната артерия е достъпна за физическо изследване. Разположен е подкожно над дисталната част на радиалната кост между стилоидния му процес и сухожилието на вътрешния радиален мускул. Това е идеалното място за палпаторно изследване на пулса - корабът лежи повърхностно върху равномерната, плътна повърхност на костта, която ви позволява да притискате съда до костта и да се чувствате добре и на значително разстояние. Ако е невъзможно да се изследва пулса в радиалната артерия (операция, травма на ръката, неприятно положение на пациента), пулсът се изследва върху темпоралната, каротидната, бедрената артерия или задната артерия на крака.

При проверка на локализацията на радиалната артерия при здрав човек, който е в покой, видимата пулсация най-често не се наблюдава. Той се забелязва при астенични, в изтощени хора, в хора след физически и емоционален стрес, в баня или вана.

Ясна видима пулсация на радиалната артерия е възможна при пациенти с хиперкинетичен тип хемодинамика, с голям ударен обем - невроциркулаторна дистония, хипертония, аортна недостатъчност, както и при пациенти с треска, при възрастни хора с тежка съдова склероза. При по-възрастните хора корабът понякога става изкривен (вид пълзящ червей). Може би локално пулсиращо разширение на съда - аневризма.

Палпиращ артериален пулс се изследва от крайните фаланги на II, III, IV пръстите, поставяйки ги последователно над съда (фиг. 353). Ако артерията не се опипва на типично място, трябва да се търси, като се има предвид, че са възможни възможности за локализация.Предварително условие за палпация на пулса е едновременното изследване на двойки съдове.

При изследването на пулса върху радиалните артерии ръката на лекаря, като вилица, покрива дисталната част на предмишницата и китката на пациента, а палецът на лекаря трябва да лежи върху дланта на китката. Това е необходимо за фиксиране на ръката на пациента. И последното правило - дясната ръка на лекаря взема лявата ръка на пациента, а лявата - дясната ръка на пациента (фиг. 354).

Фиг. 353. Изследване на пулса на радиалната артерия.

A. Обърнете внимание на положението на II, III, IV пръстите - строго върху артерията, ръката на лекаря трябва да захване дисталната част на ръката от всички страни.

Б. Тази позиция на ръката на лекаря е разрешена, но при условие че четката на пациента лежи върху някаква плътна повърхност.

Пулсовите свойства на периферните артерии зависят от:

- честота, скорост и сила на свиване на лявата камера;

- величина на ударния обем;

- еластичност на съдовата стена;

- проходимост на съда (размерът на вътрешния диаметър);

- стойности на периферната съдова резистентност. Качеството на импулса трябва да се оценява стриктно съгласно следната схема:

- равен импулс на симетрични артерии;

- честота на импулсните вълни в минута;

Фиг. 354. Проучването на пулса започва с оценка на еднородността на пулса на двете ръце.

- състояние на съдовата стена (еластичност на съда). Тези8 свойства на пулса трябва да знаят перфектно.Този импулс е на двете ръце. Здравият човек има пулс

радиалните артерии са едни и същи от двете страни. Разликата е възможна само ако атипичното местоположение на радиалната артерия, в този случай, може да се намери в атипично място - странично или медиално. Ако това не успее, се приема патология.

Патологични причини за липсата на пулс от едната страна или различен размер на пулса на симетрични съдове са следните: анормално развитие на съда, възпалително или атеросклеротично увреждане на съда, налягане на съда от белег, тумор, лимфен възел. След като се намери разликата в свойствата на пулса, е необходимо да се установи степента на увреждане на съда чрез изследване на радиалната артерия на достъпно ниво, след това на ултрановите, брахиалните, подклавните артерии.

Убедени в един и същи пулс на двете ръце, по-нататъшни изследвания се провеждат върху една от тях.

Честота. Сърдечната честота зависи от сърдечната честота. По-добре е да преброите пулса в седнало положение на пациента след 5 минути почивка, за да елиминирате влиянието на физически и емоционален стрес (среща с лекар, ходене). Пулсът се изчислява за 30 s, но по-добре за 1 min.

При здрав човек на възраст 18-60 години честотата на пулса варира между 60-80 удара в минута, а при жените пулсът е по-често с 6-8 удара в минута в сравнение с мъжете на същата възраст. При астениките пулсът е малко по-често, отколкото при хиперстеника на същата възраст. При по-възрастни пациенти, при някои пациенти се увеличава честотата на пулса, в някои от тях става по-рядко. При индивиди с висок растеж пулсът е по-чест, отколкото при маломерните хора от същия пол и възраст. Добре обучените хора имат по-бавна сърдечна честота по-малка от 60 удара в минута.

За всеки човек честотата на пулса се променя от позицията на тялото - с хоризонтална позиция, пулсът се забавя, когато преминава от хоризонтално към седнало положение, той се увеличава с 4-6 удара,

когато стане, той все още се увеличава с 6-8 удара в минута. Новоприетата хоризонтална позиция отново забавя импулса. Всички колебания в сърдечната честота зависят от преобладаването на симпатиковото или парасимпатиковото разделение на автономната нервна система. По време на сън пулсът е особено бавен. Емоционални, физически упражнения, хранене, злоупотреба с чай, кафе, тонизиращи напитки водят до повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система и увеличаване на пулса.

Дихателната фаза също влияе на пулсовата честота, честотата се увеличава по време на вдишване, намалява по време на издишване, което отразява състоянието на автономната нервна система - по време на вдъхновението тонусът на блуждаеца намалява, а при издишване тя се увеличава.

Пулс с повече от 80 удара в минута се нарича често - тахисфигмия, като отражение на тахикардия, пулс по-малък от 60 - рядък, бразисфигмия, като отражение на брадикардия. На практика термините тахисфигмия и брадисфигмия не са пуснали корени, лекарите с посочените отклонения на пулсовата честота използват термините тахикардия и ибрадикардия.

Честият пулс, който не е провокиран от физическо, емоционално, хранително и лекарствено натоварване (атропин, адреналин, мезатон и др.), Най-често отразява неприятностите в тялото.Тахикардия може да бъде екстракардиална и сърдечна.

Почти всички случаи на треска са придружени от увеличаване на сърдечната честота, повишаването на телесната температура с 1 градус води до увеличаване на сърдечната честота с 8-10 удара в минута. Увеличаването на пулса става с болка, при повечето инфекциозни и възпалителни заболявания, с анемия, хирургични заболявания и хирургични интервенции, с тиреотоксикоза. Тахикардия под формата на пристъпи се нарича пароксизмална тахикардия, пулсовата честота достига до 140-200 удара в минута.

Редки пулс се наблюдава със значително увеличение на вагусовия тон при екстракардиални причини - вътречерепно увреждане, някои заболявания на стомашно-чревния тракт, черния дроб, намалена функция на щитовидната жлеза (микседем), кахексия, гладно, менингит, шок, бързо покачване на кръвното налягане, приемане на дигиталис, бета - адренергични блокери и др. За сърдечни причини се наблюдава рядък пулс (брадикардия) със слаб синусов възел, блокада на проводящата система, стесняване на устата на аортата.

Честотата на пулса, особено в случаите на контракция и аритмия, трябва да се сравнява с броя на преброените сърдечни удари

1 минута с аускултация на сърцето. Разликата между сърдечната честота и пулса се нарича импулсен дефицит.

Ритъм. При здрав човек пулсовите вълни следват на равни интервали от време, през равни интервали: Такъв пулс се нарича ритмичен, правилен, а сърдечната честота може да бъде различна - нормална, бърза, забавена.Пулсът с нередовни интервали се нарича аритмичен, неравномерен. При здрави юноши и млади хора с лабилна вегетативна регулация на кръвообращението се наблюдава респираторна синусова аритмия. В началото на изтичането, поради повишаване на тонуса на блуждаещия нерв, настъпва временно забавяне на сърдечната честота, забавяне на пулсовата честота. При вдишване се наблюдава отслабване на ефекта на блуждаенето, а сърдечната честота се увеличава леко, пулсът се ускорява, а когато задържите дъха си, такава дихателна аритмия изчезва.

Аритмичните импулси най-често са причинени от сърдечни заболявания. Най-ясно се открива при такива нарушения на сърдечния ритъм като екстрасистоли и предсърдно мъждене.

Екстрасистола е преждевременно свиване на сърцето. След нормална пулсова вълна под пръстите ви се подхлъзва преждевременна малка пулсова вълна, понякога е толкова малка, че дори не се възприема. Следва дълга пауза, след която ще има голяма пулсова вълна, дължаща се на голям удар. След това отново се редуват нормалните импулсни вълни. Екстрасистолите могат да се повтарят след 1 нормален инсулт (bigeminy), след 2 (тригемия) и др.

Друг често срещан вариант на аритмични импулси е предсърдното мъждене. Появява се с хаотично свиване на сърцето ("делириум на сърцето"). Пулсовите вълни на плавателните съдове имат неравномерно, хаотично редуване, а по величина те също са различни поради различния размер на ударния обем. Честотата на импулсните вълни може да варира от 50 до 160 за минута. Ако предсърдното мъждене започне внезапно, тогава говорете за неговия пароксизъм.

Аритмичен пулс се нарича в случай на внезапно нарастване на човек в покой, до честота от 140-180 удара в минута, т.е. с пароксизмална тахикардия. Такава атака може също така внезапно да спре. Аритмичният се нарича т.нар. Променлив или прекъсващ пулс, който има правилното редуване на големи и малки импулси.

вълни сови. Това е типично при тежки заболявания на миокарда, комбинация от хипертония с тахикардия.

Нерегулярният пулс се наблюдава и при други нарушения на ритъма: парасистоли, синус на синусите, неуспех на синусовия възел, атриовентрикуларна дисоциация.

Импулсно напрежение. Това свойство отразява вътресъдовото налягане и състоянието на съдовата стена, нейния тон и плътност. Няма обективни критерии за оценка на напрежението на импулса, методът е емпирично тестван при изследване на здрави и болни хора, а степента на импулсното напрежение се определя от силата на съпротивлението на съда към натиска на пръста. При определяне на напрежението третият проксимално разположен пръст (който е по-близо до сърцето) постепенно натиска артерията, докато дистално разположените пръсти престанат да усещат пулсацията. Здравият човек с нормално пулсово напрежение изисква умерено усилие за затягане на съда.Пулсът на здрав човек се оценява като задоволителен импулс на напрежение.

Ако е необходимо значително увеличение и съдовата стена осигурява значителна устойчивост на затягане, тогава говорим за интензивен, твърд пулс, който е характерен за хипертония от всякакъв произход, изразена склероза или спазъм на съда.Понижение в напрежението на съда, леко свиване на пулса се намалява с понижаване на кръвното налягане t намаляване на съдовия тонус.

Пълнене на пулса. Оценява се по величината на осцилацията на съдовата стена в систола и диастола, т.е. разликата между максималния и минималния обем на артерията, която зависи главно от величината на ударния обем и общата маса на кръвта, нейното разпределение.

Степента на запълване на импулса може да се прецени, като се използва следната техника. Проксималният пръст притиска съда напълно, дистално разположените пръсти усещат празния съд, определяйки състоянието на съдовата стена. След това налягането на проксималния пръст се спира и дисталните пръсти усещат големината на пълнежа на артерията. Промените в напълването на съда от нула до максимум отразяват пълненето на съда.

Друг метод за оценка на запълването на пулса се основава на определянето на величината на флуктуацията на съдовата стена от нивото на диастолното пълнене до нивото на систолното. Всички пръсти, монтирани на кораба, не оказват натиск върху него, а само леко

докосвайте повърхността на съда по време на диастолния период. При систола, по време на пулсовата вълна, пръстите лесно възприемат величината на трептенията на съдовата стена, т.е. пълненето на съда.

При човек с нормална хемодинамика, запълването на пулса се оценява като задоволително.При емоционално и физическо натоварване, както и за известно време (3-5 минути) след тренировка, поради увеличаване на ударния обем, пулсът ще бъде пълен.

Наблюдава се пълен пулс при пациенти с хиперкинетичен тип кръвообращение (NCD, хипертония), както и при аортна недостатъчност.Никъв пулс на запълване - празен пулс - пациенти с тежки хемодинамични нарушения (колапс, шок, загуба на кръв, миокардна недостатъчност).

Величината на импулса. Величината на импулса е отражение на връзката на такива свойства на импулса като пълнене и напрежение. Тя зависи от размера на ударния обем, тонуса на съдовата стена, способността му да се разтяга еластично в систола и диастола, както и от величината на колебанията в артериалното налягане в систола и диастола.

При здрав човек, със задоволително пълнене и напрежение, стойността на пулса може да се характеризира като задоволителна. На практика обаче, размерът на импулса се говори само когато има негови отклонения във формата:

- голям импулс (висок пулс);

- малък пулс (крайната му форма е нишковидна).

Настъпва голям пулс с повишен ударен обем и намален съдов тонус. Флуктуацията на съдовата стена при тези състояния е значителна, следователно, голям импулс също се нарича висок. При здрави хора такъв пулс може да се усети след тренировка, вани и вани.

В патологията на голям пулс са пациенти с клапна недостатъчност, аорта, тиреотоксикоза и треска. При хипертония с голяма разлика между систолното и диастолното налягане (високо пулсово налягане) пулсът също ще бъде голям.

Малък ударен обем на лявата камера създава малка амплитуда на колебание на съдовата стена в систола и диастола. Повишен съдов тонус също води до намаляване на трептенията на съдовата стена по време на сърдечния цикъл. Всичко това се подрежда

Понятието за малък пулс, което пациенти със сърдечни дефекти като стесняване на аортен отвор, митрална клапа стеноза имат. Малък пулс е характерен за остра сърдечно-съдова недостатъчност. При шок, остра сърдечна и съдова недостатъчност, масивна загуба на кръв, стойността на пулса е толкова малка, че е получила името на невидимия пулс.

Пулсова форма. Тя зависи от скоростта на промяна на налягането в артериалната система по време на систола и диастола, което влияе на скоростта на нарастване и падане на пулсовата вълна. Формата на пулса също зависи от скоростта и продължителността на свиването на лявата камера, състоянието на съдовата стена и нейния тонус. При човек с нормално функциониране на сърдечно-съдовата система, когато оценява пулса, те обикновено не говорят за формата на пулса, въпреки че може да се нарече "нормално". Като варианти на формата импулсът излъчва бърз и бавен пулс. При здрави хора може да бъде открит само бърз пулс след физически и емоционален стрес.

В патологията се открива бърз и бавен пулс. бърз

импулс (късо, скачане) се характеризира със стръмно покачване, кратко плато и рязък спад на пулсовата вълна. Такава вълна обикновено е висока. Бърз пулс винаги се открива, когато има недостатъчни аортни клапани, при които има увеличен ударен обем, голяма сила и скорост на лявата вентрикуларна контракция за кратко време, голяма разлика между систолното и диастолното налягане (диастолното може да намалее до нула). Бърз пулс настъпва с намалена периферна резистентност (треска), с тиреотоксикоза, някои форми на хипертония, нервна възбудимост, с анемия.

Бавният пулс е противоположен на бързия, характеризира се с бавно повишаване и спадане на ниска пулсова вълна, което се дължи на бавно повишаване и понижаване на артериалното налягане по време на сърдечния цикъл. Такъв пулс е причинен от намалена скорост на свиване и отпускане на лявата камера, увеличаване на продължителността на систола.

Бавен пулс се наблюдава, когато има затруднение да се изхвърли кръвта от лявата камера поради препятствие по пътя на изтичане на кръв в аортата, което е типично за аортна стеноза, висока диастолична хипертония. Бавният пулс също ще бъде малък поради ограниченото колебание на съдовата стена.

Дикротичният импулс е една от чертите на формата на пулса, когато се усеща кратко леко повишаване на падащата част на импулсната вълна, т.е. втората вълна, но с по-малка височина и сила. Допълнителна вълна възниква, когато тонуса на периферните артерии отслабва (треска, инфекциозни заболявания), изразява обратната вълна кръв, отразяваща се от затворените клапи на аортата. Тази вълна е по-голяма, по-нисък е тонусът на артериалната стена, а дикротичният импулс отразява намаляване на тонуса на периферните съдове със запазена миокардна контрактилност.

Състоянието на съдовата стена. Съдовата стена се изследва след пълно затягане на артерията от проксималния пръст, т.е. изследва се празен съд. Дистално поставени пръсти опипват стената, като се търкалят през съда. Нормалната съдова стена е или не палпирана, или се определя като нежна, мека, сплескана лента с диаметър около 2-3 mm.

В напреднала възраст, съдовата стена е склеротизирана, става гъста, може да се усети под формата на въже, понякога съдът е извита, нодуларна във формата на броеница. В случай на болест на Такаясу (заболяване без пулс), която се причинява от възпаление на съдовата стена, както и от тромбоза на съда, настъпва плътна, слабо пулсираща или непулсираща артерия.

Недостатъкът на пулса е несъответствие между броя на сърдечните удари и броя на импулсните вълни. Това означава, че част от импулсните вълни не достигат периферията поради рязко намаления ударен обем на отделните сърдечни удари. Това се случва с ранни екстрасистоли и предсърдно мъждене.

Изследване на времева артерия

Инспекция и особено палпиране е налична повърхностна темпорална артерия и нейното разклоняване. Главният ствол на артерията излиза изпод зигоматичната дъга, леко пред трагуса, отива нагоре, разделя се на няколко клона, единият от които (челен клон) се обръща напред, пресичайки темпоралната ямка. Основният ствол и предният клон на временната артерия са най-достъпни за изследване.

При изследване на темпоралните области при здрав човек, артериите не се виждат, няма забележими вълни. Артериите могат да бъдат очертани само при някои хора след значително физическо и емоционално състояние

Нали натоварване, след престой в условия на висока температура (гореща вана, баня), пиене на големи количества чай, кафе.

Постоянната тежест на клоните на темпоралните артерии, тяхната закръгленост и пулсация се наблюдават при пациенти с тежка хипертония, атеросклеротично увреждане на мозъчни съдове, с артонит на Хортон.

Палпация на темпоралните артерии

Той е от двете страни едновременно. Крайните фаланги II, III, IV пръсти са монтирани във временната област по главния ствол на повърхностната темпорална артерия. Пулсът се оценява според същите принципи и същите качества като на радиалната артерия. В допълнение към главното стъбло на временната артерия, е необходимо да се почувстват неговите клони в областта на темпоралната ямка, и по-специално нейната челна част (фиг. 355).

При здрав човек пулсацията на темпоралните артерии от двете страни е еднаква, ритмичният пулс, задоволителното пълнене и напрежение, размерът и формата на пулса не се променят, съдовата стена е еластична.

Фиг. 355. Палпиране на темпоралната артерия.

Палпиращи физиологични и патологични промени на пулса в темпоралните артерии са подобни на описаните в изследването на пулса в радиалните артерии. Необходимо е само да се подчертае, че има специален, сравнително специфичен тип патология на тези артерии - това е системният артерит на Хортън (болест на Хортън), при който зачервяване, подуване, болка по време на палпация, удебеляване, засушаване и намаляване на пулсацията на темпоралната артерия с един или от двете страни.

Аускултация на темпоралните артерии не се извършва.

Изследване на каротидна артерия

Изследването на каротидната артерия е от голямо клинично значение, особено при диагностициране на аварийни състояния, наблюдение на пациента по време на операция и др. По качество

пулсираща артерия може да се прецени за състоянието на централната хемодинамика, за нивото на кръвното налягане, сърдечния ритъм, сърдечната честота.

Дясната обща каротидна артерия се отклонява от брахиоцефалния ствол на нивото на снопно-клавикуларната става, а лявата - от аортната арка и се насочва нагоре по страните на трахеята и хранопровода по предната повърхност на гръбначните процеси на шийните прешлени. Преди нивото на долния край на щитовидния хрущял, те лежат относително дълбоко под мускулния слой.

В горния край на щитовидния хрущял всяка обща артерия е разделена на две части - външната и вътрешната. Външният клон в началната част е покрит с мускул на гръдната кост, а в сънливия триъгълник лежи повърхностно, само под слой кожа и подкожен мускул. Тук артерията е най-достъпна за изследване - изследване, палпация, аускултация.

Инспекция. Предната повърхност на врата се инспектира по вътрешните ръбове на стерноклема от югуларната ямка до ъглите на долната челюст, т.е. по цялата дължина на общата и външната сънна артерия. Проверката се извършва с директно и странично осветление на проучваната зона. За повечето хора в покой пулсацията на каротидните артерии не е забележима. Само при астеници със слабо развити мускули на шията, при хора с намалено хранене, можете да видите леко пулсиране в сънливия триъгълник. За много хора пулсацията става видима по време на емоционално и физическо натоварване поради увеличаване на обема на сърцето.

Силно изразена пулсация на каротидните артерии при човек, който е в покой, се наблюдава при хиперкинетичния тип на кръвообращението (NDC, хипертония, тиреотоксикоза), при аортна недостатъчност ("танцуване"). Подобна пулсация често се комбинира с пулсация на субклавните артерии в супраклавикуларните и субклавиалните ямки, брахиалните артерии. При анемията се забелязва видима пулсация на сънната и другите артерии.

Палпация. Каротидните артерии се изследват по цялата им дължина - от югуларната ямка до ъгъла на долната челюст. Специално внимание трябва да се обърне на способността да се палпира общата каротидна артерия, на нивото на каротидния туберкул, който се намира на спинозния процес на VI шийния прешлен, който приблизително съответства на нивото на долния край на щитовидния хрущял (фиг. 356). Притискането на общата каротидна артерия с пръст към каротидната тръбичка се използва за спиране на кървенето, когато каротидната артерия е наранена.

Фиг. 356. Палпиране на каротидната артерия в каротидния бурбул.

Най-достъпната външна сънна артерия обикновено се палпира, за да се оцени късодействащия пулс. Той се намира в сънливия триъгълник под формата на бисектриса между стерилно-ключично-зърното и скапуларните мускули на хиоида. Тук пулсацията може да се усети във всеки човек, особено това е възможно с нормостеник и астеник.

Има няколко начина за палпиране на каротидните артерии.

1. Три пръста на ръката на лекаря

разположени по вътрешния ръб на мускула на спермуса, леко потъвайки дълбоко в шията до усещането за пулсация под пръстите. Така се провежда изследване от югуларната ямка до ъгъла на долната челюст, първо от едната страна и след това от другата страна. Проучване от две страни едновременно може да предизвика мозъчна исхемия, която ще се прояви като замаяност, гадене и дори колапс.

2. Индексният и средният пръст на дясната ръка се поставят в сънливия триъгълник под ъгъла на челюстта и вътрешния ръб на кърмовия мускул, по-добре е да ги поставите с стълба - в горната част на втория пръст, под - третия пръст (фиг. 357). Внимателно, без да се упражнява силен натиск с подложките на крайните фаланги, се открива мястото на най-голямата вълна. По този начин артериите опипват от ъгъла на челюстта и отдолу до нивото на долния край на щитовидния хрущял.

Пулсът в каротидните артерии се оценява по същите параметри като пулса в радиалните артерии.

При здрав човек пулсацията на каротидните артерии е осезаема добре, особено в каротидния триъгълник и по-горе

Фиг. 357. Палпиране на сънната артерия от ъгъла на челюстта до югуларната ямка.

сънливост. Пулсът е ритмичен, с добро запълване и напрежение, артериите са еластични, имат плоска, гладка повърхност. Всички изброени качества са едни и същи от двете страни. При човек, който е в покой за дълго време, честотата на пулсациите намалява по време на сън, запълването и напрежението на артериите намалява. С емоционален и физически стрес честотата на пулса и нейната величина нарастват.

При патологични състояния, запълването на каротидните артерии, величината на импулсните вълни може да бъде намалена от двете страни. Тяхното двустранно намаляване се наблюдава при ниска периферна резистентност, спад в кръвното налягане (припадък, колапс, шок), намаляване на миокардната контрактилна функция (миокардит, миокарден инфаркт). Отсъствието на пулсации от двете страни показва спад на кръвното налягане до 0 поради много ниската периферна резистентност, рязък спад в ударния обем на сърцето или спиране на сърцето.

Наблюдава се пълен, голям пулс в каротидните артерии при хиперкинетичния тип кръвообращение (NCD, хипертония, тиреотоксикоза). Голям, бърз, галопиращ - с аортна недостатъчност. Интензивен пулс в каротидните артерии може да възникне при артериална хипертония, изразена съдова склероза в напреднала възраст и с артериит. Понякога повърхността на съда става неравномерна в областите на уплътняване - това са и признаци на втвърдяване.

Ограниченото пулсиращо издуване на съда показва аневризма. Едностранно влошаване или отсъствие на пулсация е възможно, когато се притиска съда (лимфен възел, белег, увеличена щитовидна жлеза, тумор), както и атероматоза, артериит, тромбоза. Във всеки такъв случай е необходимо да се установи степента на нарушение на проходимостта на съда, като се изследва неговия наличен проксимален сегмент.

Аускултация. Слушането на каротидните артерии се извършва последователно от двете страни. Предварително пръстите на ръцете поставят най-добрата пулсация на артерията, която е инсталирана на фонондоскопа. Най-доброто място за аускултация се счита за вътрешния ръб на сперматика на нивото на горния ръб на щитовидния хрущял - тук е общата каротидна артерия и нейното разклоняване (бифуркация, фиг. 358) Външната сънна артерия се чува в сънливия триъгълник под ъгъла на челюстта. Общо за първоначалния сегмент

Фиг. 358. Аускултация на каротидните артерии.

по-добре е да се слуша каротидната артерия на мястото на прикрепване на мускулите на гръдната кост към ключицата.

Ние отново обръщаме внимание на степента на натискане на стетоскопа, прекомерното налягане върху съда причинява стенотичен систоличен шум.

При много здрави хора аускултацията на каротидните артерии се чува 2 тона: I тонус е от местен произход, в резултат на внезапното напрежение на артериалната стена по време на

преминаване на пулсова вълна, II тонално-телезен тон от аортата и белодробната артерия. Шумът в покой не се чува, само с ускорен приток на кръв (емоционален и физически стрес) можете да слушате кратък, нежен систоличен шум.

Патологичните признаци на аускултация на каротидните артерии са шум. Те могат да бъдат свързани със сърцето и кръвоносните съдове, или местни.

Чуват се жични шумове с аортна стеноза, стесняване и разширяване на аортата, с аортоартерити, компресия на големи съдове. Обикновено се определя систоличен шум, само при аортна недостатъчност с умерена компресия на артерията може да се чуе систоличен и диастоличен шум.

Жълти шумове от аортата и сърцето се подслушват от двете страни, а от брахиоцефалната артерия - точно надясно.

Местният шум може да бъде еднопосочен или двупосочен. Те са по-склонни да имат атеросклеротичен генезис, но се появяват и когато един съд е притиснат от белег, увеличена щитовидна жлеза, лимфен възел, тумор. Локален шум възниква при калцификация, артериит, аневризма, стесняване на лумена на съда в присъствието на голяма атеросклеротична плака, париетален тромб.

Тези причини допринасят за раждането на стенотичен, систоличен шум. Само при травматична каротидна аневризма може да се чуе систолно-диастоличен шум. При анемия се чува слаб систоличен шум

двете каротидни артерии и има двойно генезис - намалява вискозитета на кръвта и ускорява притока на кръв. Локален систоличен шум може да бъде с тиреотоксикоза и с повишена температура поради ускорен кръвен поток.

Проучване на брахиоцефалното (брахиоцефалично) стъбло

Брахиоцефалният ствол се простира от началната част на дъгата на аортата надясно. Отляво е изключително рядко. Това е голям артериален съд до 4 см дълъг, той се издига нагоре и надясно. На нивото на дясната стерилно-клавикуларна става, тя се разделя на две големи съдове - дясната обща каротидна артерия и дясната подключична артерия.

Поради дълбокото местоположение, брахиоцефалният ствол не е достъпен за инспекция и палпиране. Въпреки това, по време на изследването трябва да се обърне внимание на цвета на кожата и състоянието на трофизма на органите и тъканите в басейна на дясната подклавна и дясна обща сънна артерия.

Когато брахиоцефалният ствол е в добро състояние, цветът на кожата на горните крайници на дясно и ляво е еднакъв и не се различава от този на други части на тялото, двигателната функция на горните крайници също не се различава.

Нарушаването на проходимостта на брахиоцефалния ствол (аортоартерит, атероматоза, тромбоза, външен натиск) води до бледи кожни и трофични разстройства в десния подкланов артериален басейн, симптоми на мозъчни хемодинамични нарушения, нарушения на движението в дясната ръка.

Палпационното изследване започва с оценка на температурата на кожата, тургора на кожата, подкожната тъкан, тонуса и мускулната сила на горните крайници. С добра проходимост на брахиоцефалното стъбло, температурата на кожата на горните крайници, тургорът на кожата, подкожната тъкан, тонуса, мускулната сила са добри и еднакви от двете страни.

Нарушаването на проходимостта на брахиоцефалното стъбло е придружено от охлаждане на десния крайник, намаляване на тургора на кожата, подкожна тъкан, тонус и мускулна сила.

Палпирането на брахиоцефалното стъбло не се извършва поради дълбочината на нейното местоположение. Проходимостта на този съд може да се прецени по резултатите от палпирането на подклавните и каротидните артерии отдясно: добра пулсация на тези съдове показва благосъстоянието на брахиоцефалния ствол, лошото - за нарушаване на неговата проходимост.

Аускултацията на брахиоцефалния ствол се извършва над стерилно-клюничната става на дясната страна на външния ръб на миризмата на воня. Фонендоскопът е умерено потопен в тъканта, слушането се извършва, докато пациентът издишва. При здрав човек на брахиоцефалния ствол, както и на каротидните и субклавните артерии, можете да слушате 2 тона, без да се чува шум.

Шумът над брахиоцефалното стъбло може да бъде или свързан със сърцето и аортата (аортна стеноза, аортна коарктация, аортит, аортна аневризма), или локално за аортоартерит, атероматоза, тромбоза или компресия на тялото.

Изследване на гръбначни артерии

Парна стая на гръбначната артерия. Тя произхожда от субклоничната артерия, разположена зад общата каротидна артерия, след като се изкачи нагоре и назад 5-8 cm, тя навлиза в костния канал на спинозния процес на VI шийния прешлен. По-нататък по същите канали на горните процеси, той се издига нагоре и навлиза през големия тилен отвор в кухината на черепа. Дължината на гръбначната артерия до входа на острието на VI прешлен е 5-8 cm, диаметърът на неговия лумен е 4-6 mm, а гръбначните артерии доставят една трета от кръвта към мозъка и образуват вертебробазилярна съдова система.

Инспекция и палпация на гръбначните артерии не са достъпни, те могат само да слушат. Мястото на най-доброто слушане е на нивото на средата на ключицата и обратно 2 см (фиг. 359).

При нормална проходимост на съда не се чува шум. Систоличният шум се чува при същите условия като шума при аускултация на брахиоцефалния ствол.

Изследване на субклонична артерия

Парна баня на субклевната артерия. Дясната артерия започва от брахиоцефалния ствол, а лявата - от

Фиг. 359. Места за слушане на гръбначната артерия - на нивото на средата на ключицата 2 cm назад.

аортна арка. На следващо място, всеки върви нагоре и странично, дъгата върви около купола на плеврата и върха на белия дроб. В I ребро, подключичната артерия прониква в междинната пролука, огъва се около I реброто и отива под ключицата до аксиларната ямка, където преминава в аксиларната артерия.

Най-голямо значение при изучаването на субцлавната артерия имат две места - над ключицата на външния ръб на нодулаторния мускул (тук се чува брахиоцефалното стъбло) и под ключицата в ямата на Моренхайм. Лявата и дясната страна се оценяват в сравнение.

При изследване на субклоничната артерия, преди всичко се обръща внимание на състоянието на органите и тъканите на хемодинамичния басейн от едната и другата страна (цвят на кожата, трофизъм на кожата, нокти, мускули, двигателна функция на горните крайници). Освен това се характеризира с наличието или отсъствието на локални пулсации в супраклавикуларни и субклавиални точки от двете страни.

В нормалното състояние на субклавиалните артерии, нормалното оцветяване на кожата на горните крайници, трофичността на кожата, ноктите, мускулите и двигателната функция.

Нарушаването на проходимостта на субклоничната артерия (аортоартерит, фибро-мускулна дистрофия, атероматоза, тромбоза, налягане в областта на мускулите на скаления и първото ребро) от едната или от двете страни може да се прояви като бледност или мраморност на кожата, хипотрофия на кожата, мускули, дистрофия на ноктите, отслабване на двигателната функция на крайника.

Пулсацията на субклавиалната артерия в типични изследователски обекти в нормално състояние не се вижда. Само при астеника, при пациенти с намалено хранене се забелязва лека пулсация, особено след вълнение и физическо натоварване.

Умерена двустранна пулсация се наблюдава при заболявания с повишен ударен обем на сърцето (NCD, артериална хипертония, тиреотоксикоза), изразена пулсация е характерна за недостатъчност на аортната клапа. Двустранната пулсация на субклавните артерии винаги се комбинира с пулсацията на други съдове от средния калибър (каротидни, брахиални артерии). Ограничена пулсация е почти винаги едностранна, а причината за това е аневризма на артерията.

Преди палпиране на субклоничната артерия е необходимо да се определи температурата на кожата, тургора на кожата, подкожната тъкан, тонуса и силата на мускулите на двата горни крайника. при

добра съдова пропускливост, всички посочени параметри не се отклоняват.

Нарушаването на проходимостта на съда се проявява чрез охлаждане на крайника, нарушаване на трофизма на кожата, намаляване на тургора, както и намаляване на тонуса и силата на мускулите.

Палпацията на субклавните артерии се извършва като палпация на апикалния импулс - с два или три пръста. Първо се изследват артериите над ключицата на ръба на civeural мускулите, а след това под ключицата дълбоко в субцлавната ямка по краищата на делтоидните мускули (Фиг. 360). Пръстите (крайните фаланги) се наслагват върху тестовата зона успоредно на ключицата и се потапят леко в меките тъкани.При здрави хора в покой, подклавните артерии не са палпируеми поради дълбочината им, пулсацията им е едва забележима, но пулсацията се усилва при астенични пациенти и при тези със слаби. развитие на мускулите на шията, рамото, с емоционален и физически стрес.

При патологията пулсацията на субкловните артерии е по-ясно определена. Това се наблюдава при хиперкинетичния тип хемодинамика и особено при аортна недостатъчност. При аневризма на артерията, само ограничена (1-3 cm) пулсация е осезаема и обикновено в надключичната област.

Отслабването на пулсацията на субклоничната артерия може да бъде оценено значително само с едностранно протичане. Това е свързано с пропускливост на нарушена артерия (аортоартерит, атероматоза, тромбоза, компресия). По-надежден критерий за нарушаване на проходимостта на една или двете артерии е оценката на тежестта

Фиг. 360. Двата етапа на палпиране на субклавиалната артерия - над ключицата на ръба на нодулаторните мускули и дълбоко в субцлавните ямки по ръбовете на делтовидните мускули.

пулсации на дисталните артерии на хемодинамичните басейни на субклавните артерии (брахиална, ултранова, радиална артерия). Двустранно отслабване или изчезване на пулсацията е характерно за аортоартерит.

Аускултацията на субклавиалните артерии се извършва в места на палпация. Фонендоскопът се натиска умерено, няма опасност от прищипване на артерията. Задържането на дишането в средата на дишането е задължително. На субклонична, както и на сънните артерии, в нормално, можете да чуете два тона, без шум. След емоционално и физическо натоварване понякога се чува не груби, краткотрайни систолични шумове, а по-скоро жичен характер от аортата.

На субклоничните, както и на сънните артерии, можете да слушате два вида шум - жични от аортата и сърцето, и отдясно и от брахиоцефалното стъбло, и локален шум, произтичащ от нарушение на артерията. Шумът от тел е двустранен, локален може да бъде двустранен и еднопосочен. Локалният шум се причинява от локално стесняване на артериалния лумен при артериит, атероматоза, париетален тромб, компресия отвън, особено на нивото на мускулите на скалените и I ребро. Шумът е възможен при аневризма на артерията. Всички систолични шумове.

При изследването на субклавиалните артерии е задължително измерването на кръвното налягане и на двете ръце и крака. Нарушаването на проходимостта на артерията от една страна се проявява с изразена асиметрия на натиска върху ръцете, от двете страни - намаляване на кръвното налягане в ръцете и нормално или повишено кръвно налягане в краката (нормално кръвното налягане в краката е с 20 mm Hg по-високо, отколкото в ръцете).

Изследване на брахиалната артерия

Паралелна стая с артерия на брахията. Той е продължение на аксиларната артерия, започва от долния край на pectoralis major, преминава по мускулния жлеб на вътрешния ръб на бицепса и достига до язвената ямка, където се разделя в долната част на радиалната и ултрановата артерия. Сравнително повърхностното разположение на брахиалната артерия позволява да бъде изследвано на голямо разстояние.

Изследването, палпирането и аускултацията на раменните артерии се извършват с протегнати ръце на пациента в страни в легнало положение или леко свити в лакътните стави (фиг. 361). В тази позиция, мускулите на рамото ще бъдат облекчени и достъпността до артерията ще бъде максимална.

Фиг. 361. Палпация на брахиалната артерия.

В повечето случаи, здрави хора с добре развити мускули и умерен мастен слой нямат видими пулсации на брахиалните артерии. Забележима пулсация е възможна в горната част на язвената вдлъбнатина навътре от сухожилието на бицепса при астеника и при пациенти с намалено хранене, особено при мъже, а също и след тренировка. От двете страни е същото. Не се нарушава цвета на кожата на горните крайници, трофичната кожа, ноктите, мускулите, двигателната функция на крайниците.

Наблюдавана е изразена пулсация на брахиалните артерии при недостатъчност на аортната клапа и при възрастни поради склеротични промени в съдовете. При склероза, стената на съда става плътна, често калцирана, съдът става по-дълъг и се пресича. С преминаването на пулсовата вълна, склерозираният съд прави леко движение от центъра към периферията, което наподобява движението на червей („симптом на червея“).

Нарушаването на проходимостта на брахиалните артерии (артериит, атероматоза, тромбоемболия, белези, подуване или увеличени лимфни възли) по време на изследването се проявява с бледност на кожата в хемодинамичния басейн, трофичните и моторните нарушения.

Както и при изследването на брахиоцефалния ствол, подклайната артерия преди палпацията на брахиалната артерия трябва да палпаторично определя температурата на кожата, тургора на кожата и подкожната тъкан на дисталния крайник, мускулния тонус на предмишницата и мускулната сила на ръката и да ги сравни с подобни изследвания на другия крайник. Критериите за оценка на нормата и патологията са сходни с тези, описани при изследването на субклавиалната артерия и брахиоцефалния ствол.

Като се има предвид добрият достъп до съдовете, палпацията на брахиалните артерии се извършва по цялата им дължина от двете страни на под-

мускулна до кубитална ямка. Най-доброто е, че съдът е осезаем в долната си трета, в началото на кубиталната ямка. При палпация, едната ръка на лекаря трябва да държи ръката на пациента за по-голяма мускулна релаксация, а другата извършва палпиращ преглед на съда, като има три крайни фаланги по артерията. Единият се изследва, а от друга страна. Прогнозна пулсация, същата лява и дясна, състоянието на съдовата стена.

При повечето здрави хора брахиалните артерии са осезаеми без затруднения, пулсацията от двете страни е добра, същата, съдовата стена е еластична, повърхността му е гладка и гладка, като отделяме специално внимание на способността да се палпира плешката в горната част на кубиталната ямка. Тази част от артерията се използва постоянно от лекаря при измерване на кръвното налягане. За по-добър достъп до артерията в седнал пациент, опънат в легнало положение, се поставя на масата на лекаря, по-добре е да се постави малък валяк или юмрук на пациента под лакътя на пациента. В такава позиция на ръката лекарят открива мястото на най-голямата пулсация на артерията, където поставя фонондоскопа за аускултация на тонове при измерване на кръвното налягане.

При патология пулсацията на брахиалните артерии може да бъде подсилена, отслабена или отсъстваща. Пулсацията се увеличава с увеличаване на ударния обем на сърцето (NCD, артериална хипертония, тиреотоксикоза, аортна недостатъчност), с умерено намаляване на съдовия тонус (треска, интоксикация). Отслабването или изчезването на пулсацията е характерно за всички състояния, допринасящи за нарушена пропускливост на съдовете: артерит, атероматоза, изразена склероза, калцификация, тромбоза и свиване на съда. Двустранно намаляване на пулсацията настъпва при артериит. Едностранно - с артериит, атероматоза, налягане на съда, тумор, лимфен възел. При артериит, склероза с калцификация, съдът с палпация прилича на плътна корда (понякога с области на по-голямо уплътняване), пулсацията му е отслабена или липсва. Когато съдът е блокиран или притиснат, пулсацията намалява или изчезва, съдът се изпразва, стената му едва се улавя.

Ограничена, пулсираща издатина на съдовата стена - аневризма, с палпиране на пленителните артерии е рядкост. Всяко влошаване на проходимостта на брахиалната артерия води до намаляване на артериалното налягане на този крайник;

ръцете им при изследване на брахиалните артерии трябва да бъдат задължителни, особено в напреднала възраст. Намаляването или отсъствието на пулсация на брахиалните артерии може да се дължи на нарушена проходимост на адукторния съд, аксиларната, субклавната артерия и на дясното, брахиоцефалното тяло.

Аускултацията на брахиалните артерии се извършва по протежение на съдовете, но е по-добре в горната част на кубиталната ямка. При здрави хора обикновено не се чуват тонове и шумове, само понякога чувам систоличен тон.

При аортна недостатъчност често се чува двойният тон на Traube и двойният шум на Durozier. На артериите на острието по време на аускултация без притискане на съда може да се чуе жичен или локален систоличен шум. Техният произход е подобен на този, описан в проучваните участъци на каротидните и субклавните артерии. Систоличният тонус на брахиалните артерии се чува при пациенти с фебрилна и тиреотоксикоза, което се дължи на особеностите на централната хемодинамика и съдовия тонус при тези патологични състояния.

Аортата е условно разделена на 3 дивизии - възходящо, арково, низходящо разделение.

Възходящата аорта започва от левия вентрикуларен артериален конус зад лявата половина на гръдната кост на нивото на третото междуребрено пространство. Оттук аортата се издига леко надясно и напред, достига нивото на хрущяла на второто ребро отдясно - мястото на изпускане на брахиалната глава. Тази част от аортата се нарича още "кардиоаорт". Дължината му е 4-8 см, диаметър 1,5-3 см.

Аортната дъга започва от брахиоцефалния ствол и се издига нагоре. Той преминава отпред назад от хрущяла на II реброто от дясната към лявата повърхност на тялото на нивото на III или IV гръден прешлен. Дължината му е 4,5-7,5 см, диаметър 2-3,5 см. В крайния сегмент аортната дъга има леко стесняване до 2-2,5 см (аортен провлак) - мястото на преход към низходящата аорта. Арката на аортата се прожектира върху дръжката на гръдната кост.

Спускащата аорта е разделена на 2 сегмента - гръдната и коремната аорта.

Гръдната аорта се намира в задния медиастинум, започва от IV гръдния прешлен, продължава надолу по лявата повърхност на гръдния прешлен и се простира до предната им повърхност до

XII гръден прешлен, където той преминава през аортния отвор на диафрагмата. Дължината му зависи от дължината на гръдния кош, диаметър от 2 до 3 cm.

Абдоминалната аорта започва от нивото на гръдната аорта, от аортния отвор на диафрагмата и продължава до IV (III-V) лумбален прешлен, където се разделя на две общи илиачни артерии, като нивото на бифуркацията зависи от дължината на аортата. С възрастта аортата се удължава и нивото на бифуркация пада.

Изследването на възходящата аорта и арката на аортата е описано в раздела на изследването на сърцето.

Гръдната аорта е почти недостъпна за физикално изследване.При изследване се обръща внимание на пропорционалността на физическото развитие на горната и долната половина на тялото, липсата или наличието на изразена пулсация на шийните съдове, горните крайници и пулсациите в междуребреното пространство и около лопатката.

При здрав човек, развитието на скелета и мускулите на горната и долната половина на тялото е пропорционално. Пулсацията на каротидната, субклавиалната, брахиална артерии съответства на нормата, пулсацията на междуребристите артерии не е забележима.

По време на коарктация на гръдната аорта (вродено стеснение) има изоставане във физическото развитие на долната половина на тялото, изразена пулсация на съдове със среден калибър на горната част на тялото и отслабена пулсация на съдовете на долните крайници. Визуално белязана пулсация на междуребрените съдове, особено на страничните повърхности на гръдния кош и отзад, като се започне от III гръден прешлен и по-долу.

Палпацията при изследването на гръдната аорта има за цел да идентифицира или изключи систоличния тремор и да оцени естеството на пулсацията.

При здрав човек, палпирането на прекордиалния участък на нивото на II-III междуребрено пространство не предизвиква тремор, пулсацията на артериите със среден калибър (каротидна, субклавиална, брахиална) не излиза извън допустимите граници и пулсацията на междуребрените артерии не се открива в гръбначния стълб.

При стесняване на лумена на гръдната аорта, палпацията може да определи систоличния тремор на II-III междуребреното пространство отпред, както и повишените пулсации на съдове със среден калибър, включително междуребрените. Това е особено изразено при аортна коарктация.

Не е възможно да се определи ширината на перкусия на гръдната аорта. Перкусията се използва само при предположение за аневризма.

този отдел. Перкусията се извършва на задната повърхност на гръдния кош от третото междуребрено пространство от задната аксиларна линия до гръбначния стълб. Ръцете трябва да се държат напред.

При значителна аневризма на гръдната аорта е възможно да се идентифицира зоната на притъпяване на гръбначния стълб в съответствие с нейната локализация, обикновено отляво.

Аускултацията на гръдната аорта, за да се диагностицират нейните лезии, е много информативна. Извършва се в допълнение към обичайната аускултация на сърцето и кръвоносните съдове в следните места:

- отпред, на около 2 см от гръдната кост, в II - IV междуребрено пространство надясно и наляво (това са точките на проекция на вътрешните гръдни артерии);

- в пресечната точка на парастерналните линии с крайбрежни дъги (места на най-добро слушане на вътрешните гръдни артерии);

- по паравертебралните линии от III до XII ребра и по междуребреното пространство от гръбначния стълб до гръдната кост (проекцията на междуребрените артерии);

- междупластови пространства от II до V прешлен, особено в ляво (зона на проекция на гръдната аорта);

- върху бялата линия на корема при мечовидния процес (място на слушане на гръдната аорта).

При здрав човек в изброените места не се чува шум.

При заболявания на гръдната аорта над сърцето и съдовете (сънливи, субклонови, раменни, вътрешни гръдни, междинни), както и в лявата част на гръбначния стълб и в епигастриума при мечовидния процес, може да се чуе систоличен шум с различна интензивност, с частенотичен генезис - аортна коарктация, аортит, компресия на аортата, засилен приток на кръв чрез разширени колатерали, както и атероматоза и аортна аневризма.

Коремната аорта (Фиг. 362). Абдоминалната аорта е най-достъпният отдел за физически изследвания. Проверката на пациента трябва да започне с оценка на цвета на кожата на долните крайници, състоянието на трофиката на кожата и мускулите.

При здрави хора, цветът на кожата на долните крайници не се различава от цвета на кожата на другите части на тялото. Кожният трофей (кожен образец, козина), трофичните нокти, мускулите на долните крайници нямат аномалии.

Фиг. 362. Коремна аорта и нейните клони.

1 - абдоминална аорта;

2 - чернодробна артерия;

3 - дясна бъбречна артерия;

4 - долна мезентериална артерия;

5- дясна обща илиачна артерия;

6- дясна вътрешна илиачна артерия;

7- дясна външна илиачна артерия;

8 - стомашна артерия;

9- артерия на далака;

10 - лява бъбречна артерия;

11 - горната мезентериална артерия;

12 - лява обща жлъчна артерия;

13 - средната сакрална артерия;

14 - лява вътрешна илиачна артерия;

15 - лява външна илиачна артерия.

При патология на коремната аорта в нарушение на неговата проходимост, бледност, изтъняване на кожата, загуба на косата на краката, нарушаване на трофиката на ноктите (изтъняване, крехкост), поява на трофични язви на краката и мускулна атрофия на краката. Краката стават студени на допир.

Видимата пулсация на коремната аорта често се наблюдава при напълно здрави индивиди, особено в ранна възраст в астеники, пациенти с намалено хранене, със слаба коремна стена, след тревожност и физическо натоварване, при възбудими субекти, с празен стомах и черва. Пулсацията обикновено се вижда в изправено положение на пациента, но по-добре в хоризонтално положение и изчезва, когато мускулите на корема са напрегнати. Интензивността на такава пулсация не е значима.

Изявена видима пулсация се наблюдава при пациенти с хиперкинетичен тип хемодинамика, с повишен сърдечен изход - NDC, артериална хипертония, тиреотоксикоза, както и при аортна недостатъчност. В посочените случаи

Фиг. 363. Палпиране на коремната аорта.

Позицията на пациента лежи по гръб, пръстите на лекаря са разположени на бялата линия на корема по оста на аортата. При достигане на задната стена на коремната кухина, при издишване на пациента, се извършва плъзгащо движение с ролка през аортата. Абдоминалната аорта се изследва от мечовидния процес до пъпа и точно под него.

Вълните с различна интензивност обикновено се виждат от мечовидния процес до пъпа.

Ограничена пулсираща изпъкналост в проекцията на аортата е характерна за голяма аортна аневризма. Възможен е само изпъкнал, но не пулсиращ тумор над аортата - това се случва по време на тромбоза на аневризма.

Палпацията на коремната аорта има голяма диагностична стойност. Извършва се в хоризонтално положение на пациента с максимална релаксация на коремните мускули (Фиг. 363) Проучването започва от мечовидния процес и завършва в пъпа. Трябва да се има предвид, че при hypersthenicus горната част на епигастралната област е запълнена с левия лоб на черния дроб, следователно палпацията трябва да започне по-ниска от тази на астеник и нормостеник.

Палпацията на аортата е същата като дълбоката палпация.

стомах. Ръката на лекаря е поставена върху коремната стена под мечовидния процес перпендикулярно на оста на аортата, така че крайните фаланги на II, III, IV пръстите да са върху бялата линия на корема. Освен това, при всяко издишване на пациента, те се потапят в коремната кухина до задната стена, т.е. до момента, в който под пръстите се появи пулсация. Стигнали до него, пръстите на следващото издишване тихо правят плъзгащо движение през аортата. Манипулацията се повтаря 2-3 пъти. След това пръстите се поставят по подобен начин точно под него и се извършват палпации. Това е цялата коремна аорта от меча до пъпа или малко по-долу.

При здрав човек, ако аортата е осезаема, тя се възприема като еластична, умерено пулсираща, гладка, гладка тръба с диаметър 2-3 см. Ако коремната стена е слаба, стомахът и червата не са пренаселени и не са подути, палпацията се отстранява.

Лесно е дори от първото потапяне на ръката. При развитите мускули, дебел мастен слой, пълен стомах и черва, палпацията е трудна. Аортата трябва да се чувства по цялата си дължина.

Абдоминалната аорта е най-добре осезаема при астенично, при много жени, които са родили, в случай на разминаване на коремните мускули.

Повишена пулсация на коремната аорта се забелязва по време на възбуда, след физическо натоварване, което е свързано с увеличаване на инсултния обем на сърцето.

При патология са възможни следните палпационни аномалии

изследване на коремната аорта:

- повишена или отслабена пулсация;

- откриване на ограничен аортен оток - аневризма;

- откриване на ограничено непулсиращо уплътнение (тромбизирана аневризма);

- аортно уплътняване и изкривяване.

При пациенти с хиперкинетичен тип хемодинамика (NDC, артериална хипертония), с недостатъчност на аортната клапа с тиреотоксикоза се наблюдава изразена пулсация на коремната аорта по цялата й дължина.

Отслабената аортна пулсация по цялата й дължина се определя при остра сърдечна и съдова недостатъчност (синкоп, колапс, шок, миокардит, остър миокарден инфаркт), при аортна стеноза, аортна коарктация, аортоартерит, аортна компресия отвън над палпацията.

Ограничен пулсиращ аортен оток - аневризма, може да бъде с различен размер - от няколко чувства до размер на главата. Аневризма може да има закръглена, овална, форма на торбичка. Повърхността на аневризма е гладка, гъсто еластична консистенция. При тромбоза става по-плътна, пулсацията му е незначителна или липсва, а при откриване на аневризма се извършва палпация, без прекомерен натиск и плъзгащи се движения по повърхността. Това е опасно, тъй като е възможно отделянето на кръвен съсирек със сериозни последствия.

Уплътнената абдоминална аорта навсякъде или на определени места се появява при атеросклеротични лезии. Ограничено уплътняване понякога се бърка с тумор.

Тромбозата на аортния ствол или неговите клони е придружена от исхемия на долните крайници (бледи, студени крака, липса на пулсации в съдовете, гангрена). Бавно развитие на тромбоза

Фиг. 364. Места, слушащи коремната аорта.

Проявява се чрез намаляване на съдови пулсации, развитие на колатерали и мускулна атрофия. Пулсацията на аортата е намалена, зоната на локализация на тромба е запечатана.

Аблацията на коремната аорта се извършва по бялата линия на корема от мечовидния процес до пъпа (фиг. 364). Фонондоскопът постепенно потъва в коремната кухина, като се вземе предвид дишането на пациента: докато издишвате, устройството се спуска, а при вдишване се държи на нивото на потапяне, издържа на изтласкване от коремните мускули. В зависимост от развитието на мускулите е възможно да се достигне до аортата в 1 или 3 гмуркания.

Той се провежда при изтичане с задържане на дъха. Така фонондоскопът преминава от меча към пъпа. Обръщаме внимание на недопустимостта на силно налягане и стягане на аортата, което може да предизвика появата на стенотичен шум.

При възрастни, млади и хора на средна възраст се чуват шумове при аускултация на коремната аорта. Само при деца и юноши може да се открие тих, къс систоличен шум в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния процес.

Систоличен шум над коремната аорта с различна интензивност се чува по време на атероматоза на аортата, аортата, аневризма и компресията на аортата.

Оценявайки резултатите от аускултацията на коремната аорта, трябва да се има предвид, че слуховият шум може да се дължи на стеноза на гръдната аорта, както и на стеноза или компресия на стомаха. Шумът в пъпа се появява с повишен приток на кръв във вибумбикалните и парабумбиозните вени, в разширените венозни подкожни вени на коремната стена, когато пъпната вена се провали и черният дроб е цироза.

За да се диагностицират заболявания на коремната аорта, както и на гръдния кош, е необходимо да се измерва и сравнява кръвното налягане в ръцете и краката. При нормално кръвно налягане на краката при 20 mm Hg. по-висока, отколкото на ръка. В нарушение на гръдната и коремната

аорта (коарктация, аортит, тромбоза, компресия отвън) на краката, налягането ще бъде намалено.

Изследване на бъбречна артерия

Бъбречните артерии започват от страничните стени на аортата, лявата - на нивото на лумбалния прешлен I, дясното - на нивото на II лумбалния прешлен. Дясната артерия е малко по-дълга от лявата.

Поради дълбочината на местоположението, изследването и палпирането на бъбречните артерии не са достъпни, те се чуват само. Необходимо е да се помисли за възможния интерес на бъбречните артерии, ако пациентът е млад или на средна възраст и има тежка артериална хипертония, и особено с персистиращ курс.

Бъбречните артерии се чуват от предната част на коремната стена и зад тях в лумбалната област. Изследването се провежда в хоризонтално положение на пациента. Когато слушате отпред, фонондоскопът може да бъде инсталиран малко под проекцията на бъбречните артерии, като се използват 3 места (Фиг. 365):

- 2-3 cm над пъпа над аортата;

- 2-3 cm странично на пъпа във външните ръбове на мускулите на ректуса на корема;

- по външните ръбове на мускулите на ректуса на корема в средата на разстоянието между мечовидния процес и пъпа. Зад бъбречните артерии се чуват в лумбалната област на проекцията на триъгълника Pti, която е ограничена отпред от ръба на външния наклонен коремен мускул, зад латералния край на latissimus dorsi, и по-долу от гребена на илиака.

По време на аускултация на предната част, фонондоскопът е настроен на

Фиг. 365. Места на слушане на бъбречни съдове.

1 - 2-3 cm над пъпа по бялата линия;

2 - 2-3 cm навън от пъпа по краищата на мускулите на ректуса на корема;

3- при външните ръбове на ректусните мускули в средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа.

на подходящото място, при издишване на пациента, устройството леко потъва дълбоко в коремната кухина. Това се повтаря 2-3 пъти, а когато една отпусната коремна стена е достатъчно веднъж. Не е необходимо да се достигне до задната стена на коремната кухина на всяка цена, е необходимо да се съсредоточи върху усещанията на пациента, не му причинява болка, и от степента на резистентност на коремната стена, ако съпротивата е значителна, тогава е необходимо да се спре.

Бъбречните артерии се чуват при издишване на пациента със задържане на дъх в продължение на 15-20 s. При нормална проходимост на бъбречните артерии не се чуват тонове и шумове.

Когато бъбречната артерия е стеснена от страната на лезията (вродена стеноза на бъбречната артерия, атероматоза, артериит, огъване, артериална компресия), ще се чуе систоличен шум.

Зад бъбречните артерии се изслушват или пациентът стои или лежи на стомаха, за предпочитане със задържане на дъха. Потапянето във фонондоскоп е умерено. Както при аускултация отпред, в здрави тонове и шумове не се чуват. Шумът се появява, когато съдът е стеснен.

Изследване на илиачната артерия

Абдоминалната аорта на нивото на IV-V лумбален прешлен е разделена на две общи илиачни артерии, които се разклоняват под ъгъл, слизайки надолу и навън. След 5-7 см от бифуркацията, която съответства на нивото на сациеилната артикулация, всяка обща илиачна артерия се разделя на два клона - външната и вътрешната илиачна артерия. Вътрешната илиачна артерия не е достъпна за физически преглед, изследват се само общите и външните артерии.

Външната илиачна артерия се ръководи ретроперитонеално по медиалния ръб на големия лумбален мускул напред и надолу и достига до ингвиналната гънка. Стъпвайки върху бедрото, артерията продължава в бедрената артерия.

Външните ориентири на проекцията на илеалната артерия са (Фиг. 366):

- пъпа - място на аортна бифуркация;

- ингвиналната гънка на границата на неговата средна и долна трета е мястото на артерията на бедрото;

- Средното разстояние от пъпа до ингвиналната гънка (5-7 см от пъпа) е мястото, където общата илиачна артерия се разделя на външни и вътрешни артерии.

Фиг. 366. Топография на илиачната артерия. Палпацията й се извършва от пъпа до лигамента на пупарта.

Поради дълбочината на местоположението, илиачните артерии са недостъпни за изследване, следователно, при изследване е необходимо да се използват индиректни признаци на функционалното състояние на тези съдове, особено при възрастните: цвят на кожата на долните крайници, състоянието на кожата и трофиката на ноктите, състоянието на косата, трофиката на мускулите, двигателната функция на долните крайници.

При здрав човек цветът на кожата на долните крайници отляво и отдясно е еднакъв и не се различава от цвета на кожата на другите части на тялото. Външните признаци на структурата на кожата, козината са запазени, ноктите са с нормален цвят и структура, лъскави, нормотрофни мускули, двигателна функция на долните крайници без отклонения.

Когато илеарната артерия е нарушена от една или две страни (тромбоемболизъм, атероматоза, фибромускулна дисплазия, артериит, артериално стеснение от тумор, белези) бледност или мраморност на кожата, долните крайници, изтъняване, липса на коса, крехкост и изтъняване на ноктите, субатрофия на мускулите,, язви на краката, гангрена на пръстите или краката, както и нарушена двигателна функция на долните крайници.

Преди незабавна палпация на илиачните артерии е необходимо да се изследва температурата на кожата на долните крайници и да се сравни с други части на тялото, да се определи тургорът на кожата, мускулен тонус, да се оцени двигателната функция и мускулната сила на долните крайници. При здрав човек температурата на кожата, тургора на кожата и мускулния тонус не се различават от състоянието на кожата и мускулите на другите части на тялото, двигателната функция на долните крайници, мускулната сила е нормална.Важно е да се оцени палпацията на тежестта на дисталните артерии - артериите на бедрената, подколенната, задната част. С добро представяне на пътя

артериите пулсации на дисталните артерии е добро, същото и от двете страни.

Палпация на илиачните артерии се извършва последователно от две страни в хоризонтално положение на пациента, лекарят е отдясно. Ръката на лекаря е поставена плоско върху коремната стена перпендикулярно на проекционната линия на съда върху повърхността на корема. Крайните фаланги на II, III, IV пръстите са леко огънати така, че ръбът им е на линията на проекцията на съда. Както при всяка палпация на корема, по-нататъшни палпиращи действия се извършват, като се вземе предвид дишането на пациента, т.е. движението на коремната стена: докато издишвате, пръстите ви леко потъват в коремната кухина, а вдишването на ръката спира, но не се връща в първоначалното си положение. При следващото издишване пръстите отново се потапят в дълбочината на коремната кухина, обикновено при второто или третото потапяне е възможно да се достигне до задната коремна стена и съда. Докосвайки съда, се оценява тежестта на пулсацията, диаметъра, еластичността на съдовата стена. Можете да направите плъзгащо движение през съда, което ще ви даде възможност да определите по-добре неговите свойства.Корабът се палпира от аортната бифуркация до лигамента на пупарта.

Възможно е да се палпира илеалната артерия при здрави хора рядко и предимно при пациенти с намалено хранене със слаба коремна стена и само в рамките на 6-7 cm от пъпа, т.е. в рамките на общата илиачна артерия. Но дори и в тези случаи по-често е възможно да се прецени само тежестта на пулсацията, не е възможно по-пълно да се характеризира съдът. Важно е да се сравни степента на пулсация от двете страни.

По-изразена пулсация на илиачните артерии може да бъде открита при човек след тренировка.

Значителна пулсация на коремната аорта и общите илиачни артерии се открива лесно с аортна недостатъчност и пулсация от едната страна в ограничена област - с аневризма, която е рядко срещана в илиачните артерии.

Намаляването на пулсацията на илиачните артерии от едната или от двете страни наведнъж не винаги е възможно да се разкрие чрез палпация, тъй като е трудно да се изследват артериите при нормални условия. Възможно е да се предположи нарушение на тяхната проходимост само чрез разликата в пулсацията на едната страна или, по-надеждно, в тежестта на пулсацията на дисталните артериални съдове.

Аускултацията на илиачните артерии се извършва по линията на тяхната проекция върху коремната стена. Техниката на аускултация е подобна на описаната в аускултационния участък на аортата. Критериите за оценка на аускултативната картина са сходни. С правилното налагане на фонендоскоп върху илиачните артерии на здрав човек, тонове и шумове не се чуват.

По време на процеса на стенозиране на илеалната артерия може да се чуе лек систоличен шум, но шумът може да бъде свързан с аортата.

Както при поражението на аортата, възможно е да се диагностицира нарушение на проходимостта на една или двете илиачни артерии чрез индикатори за кръвно налягане в ръцете и краката, с задължително измерване на всеки крайник.

Нарушаването на проходимостта на илеарната артерия води до намаляване на нивото на кръвното налягане на заинтересованата страна.

Изследване на белодробна артерия

Феморалната артерия е продължение на външната илиачна артерия. Тя започва от лигамента на пупарта и се понижава. Неговата горната трета е разположена в предната част на бедрото по-близо до междинния ръб, т.е. в бедровия триъгълник, под нея е покрит със сартикуларен мускул и слиза в адукторния канал, а горната трета на бедрената артерия е на разположение за изследване. Положението на пациента в изследването е хоризонтално на гърба с протегнати крака и леко завъртяни бедрата навън.

Изследването на феморалната артерия започва с оценка на хемодинамиката на крайниците в артериалния басейн въз основа на цвета на кожата и трофиката на кожата, ноктите и мускулите и двигателната функция на крайника.

При здрав човек цветът на кожата, трофичната кожа, ноктите и мускулите, двигателната функция на долните крайници са едни и същи от двете страни и не се различават от състоянието на другите части на тялото.

Нарушаването на проходимостта на феморалната артерия се проявява чрез промяна в цвета на кожата (бледност, мраморност), трофични нарушения (атрофия на кожата, загуба на коса, язви на краката, пръсти, мускулна атрофия) и нарушена моторна функция на крайника. Процесът може да бъде еднопосочен или двупосочен.

Проверката на локализацията на феморалната артерия, т.е. областта на феморалния триъгълник, се извършва в хоризонтално положение на пациента с задължително сравнение между двете страни.

Обикновено, локален преглед не е много информативен, при някои здрави хора с ниско хранене и слабо развитие на мускулите може да се види лека пулсация на бедрената артерия. Тя се увеличава с физическо натоварване.

Палпацията на бедрената артерия е по-информативна. В случаите, когато изследването на пулса върху радиалните и сънните артерии става невъзможно (травма, хирургия), лекарят изследва пулса в бедрената артерия, тъй като тази артерия лежи повърхностно, тя е доста голяма и палпацията е лесно достъпна.

Палпация на феморалната артерия, както и палпация на илиачната артерия, започва с палпаторно определяне на температурата на дисталния крайник, неговия тургор, определяне на мускулния тонус и сила, при сравняване с друг крайник и други части на тялото.

При нормална проходимост на бедрената артерия, нормалната хемодинамика в басейна, температурата на дисталната кожа, тургора, мускулния тонус и мускулната сила не се различават от състоянието на тези признаци в други части на тялото.

Нарушаването на проходимостта на бедрената артерия е придружено от охлаждане на крайника, нарушаване на тургора на кожата, намаляване на тонуса и мускулната сила на дисталния крайник.

Директно пред

файлът на феморалната артерия изисква приблизително палпиране на областта на феморалния триъгълник. За да направи това, лекарят категорично поставя дясната ръка върху областта на бедрения триъгълник, леко го потапя в тъканта, която лесно открива мястото на най-голямата пулсация. Освен това, под нивото на лигамента Пупарта на артерията, обикновено на границата на долната и средната трета на този лигамент, са монтирани крайните фаланги на II, III, IV пръстите (фиг. 367), като

се извършва при изследване на пулса върху радиалната артерия, а свойствата на пулса се оценяват по обичайния метод.

В нормалната хемодинамика има такива пулсови свойства като честота, ритъм, запълване, напрежение, размер, форма

Фиг. 367. Палпация на бедрената артерия.

задоволително качество. Съдовата стена на бедрената артерия е еластична, равна и гладка. Пулсът е един и същ от двете страни.

Пулсът на двете феморални артерии може да липсва или да е малък, нишковидни, което е характерно за централните хемодинамични нарушения (шок, колапс, синкоп, миокардна недостатъчност). Това винаги се съчетава с отслабване или липса на пулс в артериите на горната половина на тялото.

Отслабването или отсъствието на пулс само върху бедрените артерии е възможно с локален процес - нарушена проходимост на кръвоносните съдове при артериит, двустранна атероматоза и тромбоза. Тези процеси обаче са по-често едностранни. Откривайки в бедрената артерия отслабването на пулса, е необходимо да се провери проходимостта на илиачната артерия.

Наблюдава се повишена пулсация на феморалните артерии при хиперкинетичния тип хемодинамика (NCD, артериална хипертония, тиреотоксикоза) и особено при аортна недостатъчност.

Феморалната артерия по време на палпацията на една или две страни може да наподобява плътна, леко пулсираща или непулсираща въже. Това е характерно за артерит, тромбоза, калцификация на артериите.

Аускултацията на бедрените артерии се извършва в областите на най-голямата им пулсация. Фонондоскопът се налага според общите правила за аускултация на артериите, като при тонове и звуци, които са здрави по тези съдове, не се чува само понякога се чува систоличен тон.

В много случаи на локално стесняване на бедрената артерия се чува систоличен шум, но той може да бъде свързан и с жлъчна артерия. В случай на аортна недостатъчност, ако каналът Botallov не е затворен, се чуват двойните тонове на Traube и двойния шум на Durozier.

При оценка на функционалното състояние на феморалната артерия е задължително измерването на кръвното налягане както на долните, така и на горните крайници.

В случай на нарушение на проходимостта на феморалната артерия, артериалното налягане върху заинтересуваната част ще бъде намалено.

Изследване на Popliteal artery

Поплиталната артерия е продължение на феморалната артерия. Тя се намира на дъното на подколенната ямка на задната част

повърхността на колянната става, леко медиална от средата. В средната част на артерията е покрита с фасция и насипни влакна, следователно, инспекция не е на разположение, и само палпация и аускултация е на разположение.

Когато се гледа от подколенната ямка на здрав човек, видимата пулсация на подколенната артерия не се забелязва. Цветът на кожата на крака и стъпалото, трофичната кожа, ноктите, мускулите, двигателната функция на стъпалото са нормални.

Признак на нарушена хемодинамика в басейна на подколенните артерии е бледност или мраморност на кожата, долната част на крака и стъпалото, изтъняване на кожата, липса на коса, язви, гангрена на долната част на крака, крак, пръсти, субатрофия на мускулите, нарушаване на трофиката на ноктите, нарушено движение на краката, пръсти. При артериовенозна фистула подуване на кожата и подкожната тъкан.

Пулсиращото локално подуване в подколенната ямка е възможно с истинска аневризма на подколенната артерия и с фалшива (травматична) аневризма, т.е. травматичен хематом, свързан с артериална фистула. Размерът на аневризма може да бъде от 1 до няколко сантиметра.

Фиг. 368. Палпиране на подколенната артерия.

Както при изследването на бедрената и илиачната артерия, преди палпирането на подколенната артерия е необходимо да се палпаторично да се определи температурата на кожата, тургора на кожата, тонуса и силата на мускулите на крака и стъпалото, и да се сравнят с показателите на другата страна. Критериите за оценка на нормата и патологията са подобни на тези, описани в проучването на горепосочените артерии.

Палпацията на подколенната артерия се извършва в хоризонтално положение на пациента на корема (Фиг. 368).Лекарят изважда крака на пациента от глезенната става с лявата си ръка и има дясната ръка в подколенната кухина перпендикулярно на оста на артерията. потъва в подколенната ямка, усеща се за артерията и определя интензивността на пулсацията и качеството

Twa кораб. Палпацията е възможно най-пълна, когато коляното е огънато в диапазона 45-90 °. Тази манипулация след това се извършва на другия крайник.

При здрав човек, подколенната артерия пулсира добре от двете страни, съдовата стена е равна, гладка, еластична. След тренировка се забелязва повишена пулсация.

Вълните на подколенните артерии, които са едни и същи от двете страни, се наблюдават при хипердинамичния тип хемодинамика (NCD, артериална хипертония, тиреотоксикоза), както и при аортна недостатъчност, като локално пулсиращо туморно образуване в артерията е типичен признак на истинска или фалшива аневризма. И двата вида палпация на аневризма се определят като еластични образувания, свързани с артерията. Палпацията на тромбирана аневризма се възприема като плътна, непулсираща формация. Отново обръщайте внимание на недопустимостта на интензивна, масажираща палпация на аневризма, това може да доведе до отделянето на тромба и появата на тромбоемболизъм.

Отслабването на пулса на подколните артерии може да бъде двустранно и едностранно. Двустранно отслабване или изчезване на пулсацията настъпва с нарушения на централната хемодинамика (спад в кръвното налягане, намаляване на периферното съпротивление, намаляване на контрактилната функция на миокарда), както и в нарушение на проходимостта на аортата на различни нива, включително илиамална и бедрена артерия.

Едностранно отслабване на пулсацията или отсъствието му в случай на блокада на посттравматична артерия (тромб, лигиране), атеросклеротично стесняване на артериалния лумен, артериит, тромбоангит, артериална емболия, компресия на артерията с белег, тумор. Някои от тези процеси могат да бъдат двустранни (артериит, тромбоангиит, атеросклероза).

Над фалшивата аневризма по време на палпацията може да се установи систоличен тремор. Рязко уплътнена артерия по цялата дължина под формата на нишка, често слабо пулсираща, се случва, когато тя е тромбирана, артериит или склеротична лезия.

При съмнителни случаи на оценка на проходимостта на подколенната артерия и нейните клони, е необходимо да се изследва състоянието на пулсацията на артерията на задния крак и на задната тибиална артерия в медиалната параджиларна ямка зад медиалния глезен.

Аускултацията на подколенната артерия се извършва в положение на пациента, лежащ на стомаха с разтегнати крака, стетоскопът е

Тя е дъбена на мястото на най-голямата пулсация на съда, налягането на устройството е умерено, за да не предизвиква стенотичен шум. Аускултацията на тази артерия се използва при измерване на кръвното налягане в долните крайници.

При здрав човек при слушане на подколенните артерии не се чуват тонове и шумове.

Систоличният тонус на подколенните артерии се чува при пациенти с треска и систоличен шум с локална стеноза на съда, с аневризма и при наличие на артериовенозна фистула.

Изследването на артерията на задния крак

Тази артерия при повечето хора е лесно достъпна за изследването, тъй като лежи повърхностно под кожата. Въпреки това, винаги трябва да се има предвид вероятността от неговото атипично местоположение, поради което липсата на пулсация на типично място не означава патология.

Дорсалната артерия на стъпалото е продължение на предната тибиална артерия. Тя върви по задната част на средната част на глезена в посока на първата междупръстие, като най-доброто място за нейното изследване е арката на подножието над тарсуса и началото на тарза.

Въпреки повърхностното им разположение, тези съдове, пулсацията им не се виждат при повечето хора. Цветът на кожата, трофичната кожа на стъпалото, мускулите и ноктите, двигателната функция на пръстите с нормална съдова пропускливост са нормални.

В нарушение на проходимостта на артерията на задната част на крака, бледност на кожата на стъпалото, трофични нарушения на кожата, мускулите, ноктите са възможни, но степента на тяхната тежест зависи и от проходимостта на задната тибиална артерия. Ако е добре проходима, тогава трофиката се поддържа благодарение на многото анастомози между тези артерии.

Палпацията на артерията на задния крак е водещ метод за физическо изследване на този съд. Провежда се често, тъй като тази артерия се използва като индикатор за проходимостта на артериите на долната част на крака, особено при мъже на средна възраст и възрастни хора, поради честото им поражение със стенотична атеросклероза и облитериращи тромбоангити.

Палпацията на артерията на задния крак започва с приблизителна палпация - чрез прилагане на удължените пръсти на дясната четка в задния крак, за да се намери най-добрата пулсация.

Фиг. 369. Възможности за палпация на артериите на задния крак.

артерията се изследва чрез поставяне на крайните фаланги на два или три пръста, както при изследването на пулса върху радиалната артерия (фиг. 369). По същия начин, артериите се изследват от всяка страна.

Интензивността на пулсацията на артериите на задната част на стъпалото отляво и вдясно с нейната нормална проходимост и добра проходимост на водещите артерии е еднаква;

Пулсацията на артерията на задния крак може да бъде отслабена или липсваща, което се причинява или от нарушение на централната хемодинамика, нарушена проходимост на аортата, илиамална бедрена и подколенната артерия, или чрез локален процес, артерит, травматична тромбоза или лигиране на съда, емболия. Обаче, това е по-често свързано с поражението на тибиалните артерии със стенотична атеросклероза, тромбоангит облитериращи и често съдови спазми.

Състоянието на проходимостта на задната тибиална артерия може да се прецени по естеството на неговата пулсация чрез извършване на палпация в средната парахилярна ямка зад вътрешния глезен.

Плътен, под формата на въже, леко пулсираща или непулсираща артерия на задния крак може да бъде с артериит, тромбоза или тежка склероза на съда.

Поради малък калибър не се извършва аускултация на артерията на задния крак.

Капилярно импулсно изследване

Капилярите на кожата, артериолите през външния слой на епидермиса не са видими, въпреки че създават естествено бледо розов цвят на кожата. Най-достъпното място за оценка на функционалното състояние на тези съдове е гномното легло (Фиг. 370), а за микроскопско изследване - възглавницата за ноктите.

Фиг. 370. Изследването на капилярния пулс на нокътното легло.

Ако внимателно натиснете върху дисталния край на нокътната пластина, можете да видите периодичния, респективно сърдечен ритъм, зачервяване и бланширане на целия фон. Това може да се види на кожата на челото след предварително леко триене с гума или пръст. Една и съща фонова пулсация може да се получи с лек натиск с чисто стъкло върху лигавицата на устните и езика.

В зависимост от местоположението

по произход се прави разлика между истински капилярни и прекапиларни импулси. Истинският капилярен импулс е пулсацията на артериалното свързване на капиляра. Лесно се открива като едва забележимо пулсиращо зачервяване на нокътното легло, дори без натиск върху края на нокътя при младите хора, след термични процедури (душ, вана, затопляне на слънце). Такъв пулс често се открива при пациенти с тиреотоксикоза.

Прекапилярният пулс (Quincke pulse) е пулсацията на по-големи съдове от капилярите, причинена от пулсацията на артериолите. Визуално прекапилярната пулсация е по-изразена от капилярната. Вижда се при изследване на нокътното легло, дори без натиск върху нокътя, ясно се вижда на челото и устната, при аортна недостатъчност в систола се наблюдава силна прекапиларна пулсация поради големия ударен обем и мощна пулсова вълна, достигаща артериолите.

Измерване на кръвно налягане (BP)

Кръвното налягане в артериалните съдове зависи от обема на циркулиращата кръв, размера на ударния обем на лявата камера и

стойности на периферното съпротивление. Кръвното налягане варира ритмично по време на всеки сърдечен цикъл, нараства в лявата вентрикуларна систола, създавайки систолично кръвно налягане, при диастола намалява, представлявайки диастолично кръвно налягане.

Систоличното кръвно налягане се определя от силата и скоростта на свиване на лявата камера, както и от еластичността на големите съдове. Той се задържа в артериите в продължение на 0.1-0.12 секунди, след като импулсната вълна минава през тях.

Диастолното налягане достига минимално ниво преди преминаване на следващата пулсова вълна, което зависи от размера на периферното съпротивление и обема на циркулиращата кръв.

Разликата между систоличното и диастолното налягане се нарича пулсово налягане, отразява степента на флуктуация на съдовата стена под влиянието на пулсиращия кръвен поток в артериите.При нормални условия пулсовото налягане е 40-60 mm Hg.

Кръвното налягане се определя чрез аускултационен или палпиращ метод. Аускултативният метод позволява да се определи систоличното, диастоличното и след това - пулсовото налягане. Палпационният метод е само систоличен.

Аускултативният метод се основава на слушане на тонове върху артериите при определена степен на компресия чрез пневматичен маншет. Палпационен метод - появата на пулсова вълна на радиалната артерия с понижаващо се налягане в маншета и възстановяване на проходимостта на съда. Кръвното налягане обикновено се измерва по ръцете на раменните артерии и според показанията върху краката на феморалните артерии.

Техниката за измерване на кръвното налягане върху ръцете. Измерването на кръвното налягане се извършва главно в седнало положение на пациента, но може да се извърши и в легнало положение, в зависимост от състоянието на пациента, състоянията и задачите на изследването.

Преди измерване на кръвното налягане пациентът трябва да седи в спокойно състояние в продължение на 10-15 минути. Това ще елиминира или намали ефекта върху физическата и емоционална активност. Необходимо е да се има предвид факта, че посещението на лекар, процедурата за измерване на кръвното налягане за пациент с лабилна нервна система често е стресиращо. По време на изследването на кръвното налягане на пациента трябва да се препоръча да се отпусне колкото е възможно повече, да не говори и да не гледа на действията на лекаря.

Преди да приложите маншета, рамото на пациента е изложено колкото е възможно по-високо, като подвиването на плътния ръкав влошава условията на теста.

и изкривява показателите. Измерването на кръвното налягане чрез облекло е неприемливо.

Маншетът на сфигмоманометъра е наложен върху рамото, така че долният му край с изходящите тръби е 2-3 см над кубиталната ямка, а тръбите са подредени така, че да не пречат на инсталирането на фонондоскопа върху брахиалната артерия (фиг. 371). Плътността на маншета се проверява чрез поставяне на пръсти между маншета и кожата на рамото, с правилното налагане, между тях преминава само един пръст.

След затваряне на регулиращия вентил, лекарят изтласква въздух в маншета до ниво от 20-30 mm Hg. над очакваното систолично налягане. За младите и хората на средна възраст обикновено са достатъчни 150-160 mmHg. Изпомпването до по-високи нива (180–200 mmHg) може да причини болка в рамото и хипертоничен отговор при пациент.

По-добре е маншетът да се изпомпва под контрола на пулса или фонендоскопа. Поставянето на пръстите върху радиалната артерия на същата ръка, лекарят изпомпва маншета и следи манометъра, като моментът на изчезване на пулса върху радиалната артерия приблизително съответства на нивото на систоличното налягане.

Фиг. 371. Първата стъпка в измерването на кръвното налягане върху ръката е правилното положение на маншета и откриването на мястото на пулсацията на брахиалната артерия:

- маншет, наслоен на 2-3 см над рамото;

- гумената тръба на маншета е разположена странично на брахиалната артерия;

- Пръстите на лекаря са разположени през брахиалната артерия.

маншетът се покачва с още 20-30 mmHg, пръстите се отстраняват от радиалната артерия, стетоскопът се поставя върху артерията на брахията, клапанът се отваря внимателно и се измерва кръвното налягане.

Уплътняването на маншета може да се извърши под контрола на фонендоскоп, който се монтира върху брахиалната артерия на същата ръка. Нарастващото налягане в маншета води до появата, а след това и до изчезването на тонове, което съответства на пълното затягане на съда. След като отбеляза индикаторите на манометъра в този момент, налягането в маншета се покачва с още 20-30 mm Hg, след което регулиращият клапан се отваря, налягането в маншета намалява със скорост от 5 mm Hg. в секунда. Моментът на поява на стабилен тон съответства на систоличното налягане, моментът на изчезване на тоновете съответства на диастолното налягане.

Въздухът от маншета трябва да се освободи до 0. След това след 3-5 минути измерването на кръвното налягане трябва да се повтори 2-3 пъти, особено при хора с лабилна нервна система. През това време повечето пациенти се успокояват, показателите за кръвно налягане се стабилизират, а най-малкият брой на кръвното налягане се взема предвид от лекар. Други показатели за кръвното налягане се вземат предвид само при общата оценка на регулирането на кръвообращението от страна на централната нервна система.

Точността на измерването на кръвното налягане е позволена в рамките на 5 mm Hg. - 120/75, 100/65, 185/105 mm Hg След измерване на кръвното налягане в едната ръка тестът трябва да се повтори, от друга страна, особено при повишено или понижено кръвно налягане, както и при възрастни хора. Те често имат значителна разлика в показателите, поради нарушена проходимост на субклавиалните, аксиларните или брахиалните артерии.При здрави хора, разликата в кръвното налягане върху ръцете не трябва да надвишава 10 mm Hg. Ако пациентът има повишено кръвно налягане върху ръцете си, тогава измерването на кръвното налягане на долните крайници е задължително.

Кръвното налягане, установено в условията на будност на пациента (у дома, на работното място, в клиниката, в болницата), се нарича "случайно налягане", тъй като се причинява от влиянието на много екзогенни фактори. Кръвното налягане, измерено при пациент в условията на основен метаболизъм, се нарича "основно" или "основно налягане", то е физиологична константа за даден човек.

Палпационен метод за определяне на кръвното налягане. След нанасянето на маншета към ръката, лекарят опипва пулс по радиалната артерия на същото

ръце. След това въздухът се изпомпва в маншета до ниво над момента, когато импулсът изчезва с 20–30 mm Hg. След това регулиращият клапан се отваря, налягането в маншета намалява със скорост от 5 mm Hg. в секунда. Щом налягането в маншета стане малко по-ниско от систоличното, на радиалната артерия ще се появи пулсация.

Този метод не може да определи диастолното и импулсното налягане.

Нивото на кръвното налягане за всеки човек е индивидуално. Тя зависи от много фактори, включително от зоната на местообитанието: сред жителите на северните и южните ширини, сред живеещите на големи височини, кръвното налягане е по-ниско, отколкото сред жителите на средния пояс. При хора с психически и физически труд, кръвното налягане е по-високо, отколкото при хората с умерен физически труд. Работниците горещи магазини винаги са склонни към хипотония. Мъжете имат по-високо кръвно налягане от жените на същата възраст. При астеников кръвното налягане е по-ниско, отколкото при хиперстеника от същия пол и възраст с 10–15 mm Hg. На сутринта, на празен стомах, в хоризонтално положение АД при 10-20 mm Hg. по-ниски, отколкото в други ситуации. През деня кръвното налягане при всички хора варира от +10 mm Hg. При лица с повишена възбудимост на нервната система, тези колебания могат да бъдат значителни.

Както е препоръчано от Комитета на експертите на СЗО (1970), нормалното кръвно налягане за всички възрасти трябва да се разглежда като под 140/90 mm Hg. за

систолично налягане се счита за нормални цифри, вариращи от 90 до 140, за диастолна - 60-90 mm Hg. Въпреки това е по-добре да се вземат предвид, в зависимост от възрастта, следните номера на нормите:

15-30 години - 110-120 / 70-75 mm Hg, 30-45 години - 120-130 / 75-80 mm Hg, над 45 години - 130-140 / 80-90 mm Hg,

От гледна точка на хипертонията нивото на кръвното налягане е в рамките на 140/90 - 159/94 mm Hg. „опасна зона” (гранична хипертония). АД 160/95 и по-горе се счита за признак на артериална хипертония.

Наблюдава се краткосрочно повишаване на кръвното налягане при здрави хора по време на емоционално и физическо натоварване и известно време след него. Така интензивната мускулна работа може да предизвика повишаване на систоличното налягане от 1,5-2 пъти в сравнение с оригинала. Тонизиращи напитки - чай, кафе, алкохол, както и пушене, охлаждане, спадане на атмосферното налягане предизвикват повишаване на кръвното налягане.

Епизодично или постоянно повишаване на кръвното налягане се наблюдава при NCD, хипертония, някои заболявания на ендокринната система, бъбречни заболявания, коронация на аортата, аортен дефект и др. Хипертонията може да бъде систолична или диастолична или приятелска.

Систолична хипертония (повишаване само на систолично налягане и повишаване на пулсовото налягане - например 170/75 mm Hg) се забелязва при NCD, хипертонична болест с хиперкинетичен тип хемодинамика, при тиреотоксикоза, при възрастни с изразена склероза на съдовата система. Повишеното систолично и ниско диастолично налягане са характерни за сърдечно заболяване - аортна недостатъчност (например 180/40 или 180/0 mm Hg).

Систоличната хипертония се дължи на повишаване на силата и скоростта на свиване на лявата камера, увеличаване на ударния му обем, както и на загуба на еластичност на големите съдове.

Повишено диастолично налягане (диастолична хипертония) с нормално или слабо повишено систолично налягане се наблюдава понижение на пулсовото налягане (например 130/110, 110/100, 100/95 mm Hg) при миокардна недостатъчност (миокардит, кардиосклероза, декомпенсирана сърдечна болест). с ексудативен и адхезивен перикардит, стесняване на аортния отвор Малко увеличение на налягането в систола се обяснява с малък ударен обем на лявата камера, а повишаването на диастоличното налягане се дължи на компенсаторния хемодинамичен отговор.

Приятелска хипертония - едновременно повишаване на систолното и диастолното налягане, наблюдавано при много заболявания (хипертония, бъбречни заболявания, бъбречни съдове, ендокринопатия и др.).

Хипотонията може да се дължи на намаляване на периферната резистентност на артериалните съдове при остри и хронични инфекциозни заболявания и интоксикации (шок, колапс, синкоп), при заболявания на белите дробове, черния дроб, стомашно-чревния тракт, някои ендокринни заболявания (микседем, надбъбречна недостатъчност), в случай на загуба на кръв, сърдечна недостатъчност. чрез намаляване на обема на циркулиращата кръв, като същевременно се намалява контрактилитета на миокарда (миокардит, кардиосклероза, инфаркт на миокарда, сърдечни дефекти).

Намаляване само на диастолното налягане се наблюдава, когато аортните полулунни клапани се срутят или се разпаднат (аортна)

недостатъчност, аневризма на възходящата част на аортата, счупване на клапата). Налягането може да спадне до 0. Това обикновено се комбинира със систолична хипертония (например 160/0 mm Hg). Когато слушате брахиалната артерия по време на измерването на кръвното налягане, вторият тон не изчезва дори когато манометърът отчита 0 mmHg Този феномен се нарича "симптом на безкраен тон". Понякога може да се наблюдава при здрави юноши и млади хора, при спортисти с умерено намален съдов тонус и добра контрактилност на миокарда, това явление няма специална диагностична стойност за тях.

Измерване на кръвното налягане в долните крайници (бедрени артерии (фиг. 372)). Позицията на пациента върху корема, бедрата са изложени. Маншетът на сфигмоманометъра припокрива долната част на бедрото. Фонендоскопът се поставя в медиалната част на подколенната ямка. Останалата част от метода за измерване на налягането е подобна на описаната по-горе. Задължително е да се измери налягането върху двата крака.

Фиг. 372. Измерване на кръвното налягане в долните крайници.

При здрави хора, артериалното налягане на феморалните артерии е по-високо, отколкото на раменете: систолно - с 35-40 mm Hg, диастолично - с 15-20 mm Hg.

При коарктация, аортна компресия, налягането върху краката е равно или по-ниско, отколкото в ръцете, където обикновено е повишено. По-високо от нормалното систолично налягане на краката се случва, когато аортните клапани са недостатъчни.

Всяка асиметрия на налягането от ляво и дясно на ръцете или краката е по-висока от допустимата, а понижението на кръвното налягане в долните крайници предполага нарушаване на проходимостта на големите съдове.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ВЕНОЗНИ СЪДОВЕ

По време на физическото изследване на вените се използват преглед, палпиране и аускултация. Повърхностните вени са по-достъпни за такова изследване, функционалното състояние на дълбоките вени се оценява само чрез индиректни признаци, разкрити при инспекция и аускултация.

Тежестта на повърхностните вени при всеки пациент е индивидуална. Повърхностните вени при мъжете са лесно видими през кожата, особено на крайниците, при жените те са по-малко забележими, което до голяма степен зависи от развитието на подкожната мастна тъкан, както и от структурните особености на венозната система при жените. Вените се виждат по-добре при астеника, а при индивиди с намалено хранене вените се виждат дори на стомаха, на гърдите, но много важно е, че те никога не се издигат над нивото на кожата.

От диагностична гледна точка най-голямо значение имат оценката на състоянието на повърхностните вени на шията и долните крайници, както и тежестта на венозната мрежа на гърдите, корема и състоянието на ректалните вени в ануса.

При изследване на вената се обръща внимание на следните елементи:

- тежестта на венозния модел на горната и долната половина на тялото в сравнение;

- тежестта на венозната структура на някои части на тялото: на шията, на горните и долните крайници, на гърдите, на корема;

- диаметър на най-големите вени;

- степен на изкривяване на вените на крайниците, гръдния кош, корема;

- отсъствието или наличието на локално разширяване или изпъкване на вена над повърхността на кожата (разширен възел);

- цвят на кожата в басейна на вената: нормално, цианотично, широко разпространено или локално зачервяване по вената, пигментация, локализация и разпространение;

- състояние на трофизма на кожата: нормална трофичност, изтъняване на кожата, наличие на язви на краката, краката, признаци на екзема, гангрена;

- обиколката на горните и долните крайници при различни нива на измерване;

- състоянието на двигателната функция на крайника (нормално, ограничено движение поради болка, подуване);

- симетрията на откритите признаци, дори тяхната лека асиметрия на която и да е част от тялото, особено на крайниците, изисква задълбочено изследване и изключване на венозна патология.

Инспекция. При здрав човек обемът на левия и десния горен, левия и десния долен крайник е един и същ, венозният модел върху тях се развива умерено, в зависимост от пола, степента на хранене и физическата активност на пациента. Цветът на кожата, трофизмът му на крайниците е нормален и не се различава от цвета на кожата и трофизма на другите части на тялото. Моторната функция на крайниците не е нарушена. На шията, на гърдата, на стомаха, в областта на ануса на вена не се виждат. По време и след тренировка тежестта на венозния модел се увеличава значително за кратко време. Вените на врата също стават пълни, когато вътрешно-гръдният натиск се повишава: пеене, напрежение, кашлица, задържане и други физически напрежения.

Патологията на вените често е съпроводена с увеличаване на обема на целия крайник или дисталната му част поради оток. Поради него, крайникът губи типичната си форма. На долните крайници отокът може да достигне до ингвиналната гънка, в същото време често се забелязва оток на задника, който е характерен за тромбоза на илео-бедрената вена.Ако има подуване от коляното и по-долу, това е свързано с дълбока и повърхностна венозна тромбоза на пищяла. Тромбоза само на дълбоки вени не може да бъде съпроводена с оток, ако се запази проходимостта на повърхностните вени.

Когато вената се нарушава под тромба и мястото на компресия, дифузната или петниста цианоза на крайника се появява, по-рядко бледност, в хроничното протичане на заболяването - хиперпигментация, особено често на краката.При вените може да има разлята или твърда хиперемия, тъкан подуване, което е знак t флебит. Нарушаването на трофичната кожа се проявява чрез изтъняване, сухота, често настъпване на суха или плачеща екзема. Рядко, но възможно развитие на венозна гангрена, която се наблюдава при пълна оклузия на вените на крайниците.

За разширени вени е характерно препълване на вените, повишена кривина, фокално уголемяване.

Оток и цианоза на долната половина на тялото се появява с тромбоза на долната вена кава, като в същото време можете да видите разширяването на подкожните вени на крайниците и предната коремна стена. Всичко това е придружено от ограничаване на движенията в долните крайници, дължащи се на подуване и болка.

Оток и цианоза на горния крайник, повишен венозен модел се наблюдава в нарушение на проходимостта на субклоничната вена по време на тромбоза и компресия на съда с тумор, увеличен лимфен възел, белези.

Повишен обем на крайниците, наличие на разширени вени, нарушена трофичност на кожата, дифузна или петниста пигментация, ограничаване на двигателната функция на крайника е характерно за задната тромботична пищяла.

Усилената венозна мрежа на предната повърхност на гръдния кош е в нарушение на изтичането в системата на горната вена кава. Силно развита венозна мрежа на предната коремна стена, особено около пъпа, е типичен признак за нарушен венозен кръвен поток в системната вена, както и в системната вена кава, по-рядко в горната вена кава, а синусовите възли в ануса, често кървене, са типичен признак на разширени вени. хемороидални вени.

Палпация на вените изяснява данните от проверката, тя ви позволява да оцените степента на еластичност и проходимостта на вените, за да определите местната температура на кожата.

Палпацията на вените се извършва от крайните фаланги на дясната ръка, те се поставят над тестовата зона на вената и се потапят лесно в тъканта. По този начин вената се изследва навсякъде. Обръщаме внимание на недопустимостта на силен натиск и масажираща палпация в областта на разширени и компресирани вени, в областта на варикозните образувания, което е опасно от отделянето на тромба и появата на белодробна емболия.

Подпухналостта на кожата и подкожната тъкан се определя чрез внимателно компресиране на индекса или палеца в глезените, предната повърхност на пищяла и в други области, но не над вените.

Здравите вени са еластични, лесно се прищипват с пръсти, кръвта лесно се изтръгва от тях, а палпирането на вените е безболезнено. Когато кръвта се изтласква от вената в дисталната посока, вената от нивото на клапана се изпразва, синият й цвят изчезва, запълването на вените остава в проксималния сегмент от нивото на клапата и се използва за изследване на шийните вени.

Температурата на кожата над вените може да бъде оценена чрез палпиране, описано по-горе, но се счита за по-надеждно да се докосне до изследваната област до четката, задължително сравнявайки с подобна част на другия крайник или тяло. Подпухналата кожа и подкожната тъкан в басейна на изследваните вени не са здрави.

В случай на патология на вени с нарушена проходимост, влошаване на кръвния поток (флебит, тромбоза, венозна компресия), подуване на кожата и подкожната тъкан в басейна на съответния съд, се откриват трофични нарушения до венозна гангрена. При тежък оток на крайниците, палпацията на вената става трудна или дори невъзможна, но фактът, че отсъствието на оток не изключва нарушена проходимост на дълбоките или повърхностните вени, обикновено е необходимо, а изтичането на кръв обикновено се компенсира чрез останалите вени.

За възпаление на вените, флебит е характерно наличието на уплътнение по вената с повишаване на локалната температура и тежка болка по време на палпацията. Увеличени, нагънати, напрегнати вени с твърдо-еластична консистенция, вени с плътни стени, често споени към околните тъкани и нодуларни удължения, показват овариктична болест. При натискане на пръст върху венозния възел, той лесно се изпразва и се образува депресия на повърхността на кожата, която отново се пълни с кръв.

Кондензираната, едематозна кожа и подкожна целулоза, неподвижна, а понякога и много гъста и болезнена се случва с припотромботична болест, по-често става дума за пищяли.

Изследването и палпирането на хемороидалните вени се извършва в специални положения на пациента. Изследваните излагат задните части, след това или на коляно-лакътна позиция на дивана, стъпват на светлината, или се огъват до 90 ° задника до светлината и разпръскват задните части с ръце. Лекарят изследва областта на ануса. После слага стерилна ръкавица на дясната си ръка, смазва показалеца си със стерилен вазелин или вазелин. Ако аналната фуния е дълбока и тясна, лекарят допълнително разстила бедрата с лявата си ръка. След инспекция се извършва повърхностна палпация с показалеца на външната част на ануса. При здрав човек такова чувство е безболезнено, нодуларните образувания, тюлените не се откриват.

След това показалецът се поставя внимателно в ануса и усеща цялата вътрешна обиколка на зоната на външната и вътрешната пулпа. При здравословно такова изследване е безболезнено, възлите, тюлените не са дефинирани. След изваждане на пръста от ануса е необходимо да се изследва пръстът, като се изключват следи от кръв, слуз и гной по повърхността му.

Ако по време на изследването и палпацията се определят нодуларните образувания, това е признак за разширяване на хемороидните вени. Ако тези възли са безболезнени, лесно се притискат и не кървят, това са прояви на хроничен хемороид. Хиперемични, болезнени, кървящи хемороиди, понякога с области на уплътняване показват остър или влошаващ се хемороиди.

Аускултация на вените. За разлика от артериите във вените, скоростта на кръвния поток е малка и еднаква. Ето защо по време на аускултация на вените най-често не чуваме никакви тонове или шумове. Само от време на време с аускултация на луковицата на вътрешната вратна вена отдясно (над ключицата на външния ръб на мускула на спермуса или между краката му), стените на които са плътно прикрепени към околните тъкани и представляват постоянно разширяване на кръвния поток, здравият звук може да се чуе в здравите, особено когато кръвообращението се ускорява физически и емоционален стрес (фиг. 373). Над бременната матка е възможно да се слуша непрекъснат шум от артериален и венозен интензивен кръвен поток с елементи на турбулентност.

Фиг. 373. Разполага слухови вени.

1 - над крушката на вътрешната вратна вена в дясно (над ключицата на външния ръб на мускула на спермуса или между краката му) можете да чуете звука на жироскопа - мек систолично-диастоличен шум;

2 - в областта на пъпа можете да чуете „шума на жироскопа“ при портална хипертония или „дяволски шум“, когато пъпната вена не се разцепи.

Условията за поява на шум във вените са същите като появата на шум в сърцето и артериите:

- увеличаване на скоростта на кръвния поток;

- намаляване на вискозитета на кръвта;

- повишават способността на венозните стени да се колебаят и променят в лумена, особено появата на локална експанзия.

Всички тези фактори допринасят за появата на бурни потоци, пораждащи шум.

Изключително важно при преслушване на повърхностните вени е правилното налагане на фонондоскопа върху съдовете: той е прикрепен към съда без никакъв натиск. Дори незначително налягане лесно притиска вената, притока на кръв спира и не се получава шум. Така се чуват вени като югуларната, пъпната и щитовидната вени. Особено често можете да слушате шума по време на анемия на вътрешните вратни вени в областта на луковиците, често надясно и особено при завъртане на главата наляво. Тук можете да чуете “шума на жироскопа” - систолодиастоличен, непрекъснат, разпенващ или бръмчащ, виещ шум. Систоличният компонент в него ще бъде по-слаб от диастолния поради по-голямата скорост на притока на кръв към атриума в камерната диастола. "Шумът на жироскопа" се чува по-добре в изправено положение и по време на вдъхновение, когато притокът в дясното предсърдие се увеличава.

"Шумът на жироскопа" се чува и в пъпа при пациенти с цироза на черния дроб с тежка портална хипертония и асцит поради наличието на венозни анастомози между пъпната и порталната вени. Такива анастомози се появяват и при пациенти с дезаращение на пъпна вена и незрели портална вена. Нарушаването на портала на кръвния поток допринася за разширени вени на коремната стена ("главата на медузата") и често до реканализация на пъпната вена. "Шумът на жироскопа" в пъпа, когато пъпната вена не се разделя, може да бъде много силен, поради което се нарича "шум на дявола". Този шум не е свързан със сърдечни цикли.

Проучване на венозния пулс

Венозният пулс е периодично колебание на обема на вените (подуване и срив), свързани с работата на сърцето. Тези колебания се забелязват само в близост до сърцето - по външните вратни вени. Пулсът на пулса се открива визуално чрез палпиране на

Невъзможно е да се определи, защото налягането във вените е ниско, а стената на венозния съд е слабо напрегната, така че няма палпаторни усещания. Колебанията в обема на вената (подуване и потъване) се дължат на спада в налягането в съда, който отразява състоянието на притока в дясното предсърдие.

При нормален поток на венозна кръв към дясното предсърдие и нормално функциониране на сърцето, вагиналните вени не се виждат при здрав човек, който е в покой в ​​изправено положение, а значителното пълнене (преливане) се наблюдава с повишено повишаване на интраторакалното налягане, което води до по-бавен приток на кръв към дясната страна на сърцето., Това може да се види, когато се напряга, кашля, пее, докато се вдига. В хоризонтално положение много здрави хора имат пълнеж на външната вратна вена една трета от дължината си над ключицата. Когато се издига, този пълнеж изчезва.

Подуване на вратните вени при липса на изброените провокиращи фактори показва патология, оперативно застояване, влошаване на кръвния поток от дясната камера, което се наблюдава при някои сърдечни дефекти по време на декомпенсация, тежка белодробна патология, нарушен отток в белодробната артериална система.

Освен преливане на вените, пулсацията им е възможна. Това явление не е ясно изразено, за да бъде открито, трябва да бъдете особено внимателни към изследването, има 3 вида венозни пулсации - сърдечна, предавателна и дихателна. При здрав човек са възможни само два вида венозни пулсации - сърдечна и предаване.

Сърдечната пулсация на вратните вени съвпада с фазите на сърдечния цикъл. При здрав човек в хоризонтално положение се забелязва периодично, гладко, синхронно с камерна систола, срутването на вратната вена над ключицата, по време на вентрикуларната диастола, тази вена се запълва.Колапсът на вената по време на камерната систола се нарича отрицателен венозен пулс.

Флуктуациите в напълването на вратната вена се дължат на факта, че по време на камерната систола дясното предсърдие е в диастола и е пасивно напълнено с кръв от кухите вени, докато югуларните вени отшумяват. През периода на вентрикуларна диастола и систола на дясното предсърдие има свиване на мускулния пръстен.

в устата на кухите вени за кратко време изтичането на кръв от вените в атриума спира, вените се пълнят с кръв. По този начин, напълването на вените се появява в систолата на атриума, но в диастолата на вентрикула.В систолата на вентрикулите, вените изчезват, което се нарича отрицателен венозен пулс.

Положителен венозен пулс, т.е. видимото пълнене на югуларните вени в систолата на вентрикулите при здрави не се случва. Наблюдава се, когато трикуспидалната клапа не е напълно затворена в систола поради регургитация на кръвта от дясната камера към дясното предсърдие и вената кава (няма клапан между дясното предсърдие и вена кава), както и с изразена венозна конгестия при

голям кръг на кръвообращението.

Фиг. 374. Прием за откриване на венозен пулс.

Положителен венозен пулс може да се наблюдава добре при следващото приемане (Фиг. 374) Пациентът седи или стои. Лекарят натиска напълнената външна вратна вена над ключицата с показалец, след което, без да откъсва пръста, изстисква кръвта от нея (приблизително 8-10 см), като наблюдава

чрез запълване на венозния сегмент над ключицата. Ако има високо налягане в горната вена кава, венозният сегмент над ключицата незабавно ще се напълни и може да пулсира положително.

Трансферната пулсация на външните вратни вени се причинява от предаването на импулсни вълни от каротидните артерии към страничните кожни и мускулни слоеве на шията, с които вените също осцилират. Може да се наблюдава при здрави хора по време на тревожност, след физическо натоварване, в лесно възбудими хора, т.е. във всички случаи, когато хемодинамиката има характеристики на хипердинамичен тип.

Истинският венозен пулс от трансферните пулсации от каротидните артерии може да се отличава със следните характеристики: - Венозната пулсация е бавна, пулсацията на каротидните артерии е по-голяма

енергичен с включване на тъкани около съда;

- венозен пулс не дава усещане за палпация, докато пулсацията на сънните артерии се възприема като натиск, удар;

- при здрава систола в камерите, югуларните вени отшумяват, каротидната артерия се разширява по време на преминаването на пулсовата вълна;

- при наблюдение на пулса на радиалната артерия при здрави хора, неговата вълна съвпада с колапс на вената и разширяване на сънната артерия;

- когато пръст натисне външната вратна вена и изтръгне кръв от него нагоре, положителната венозна пулсация ще бъде локализирана над ключицата под пръста, пулсацията на предаване на сънната артерия ще бъде забележима над мястото на затягане.

Наблюдава се трансмисионна венозна пулсация с хипертония тип NDC, хипертония, с недостатъчност на аортна клапа.

Дихателна пулсация. Би било по-правилно да го наречем не пулсация, а пълнеж. Тя се проявява с колебания в напълването на вените в зависимост от фазата на дишане. При вдъхновение вените отшумяват, тъй като полученият отрицателен интраторакален натиск стимулира кръвосмученето в дясното предсърдие. Докато издишвате, интраторакалното налягане се повишава, което предотвратява изтичането на кръв от вената, което води до преливане на вените.

При здрави дихателни пулсации не се забелязва.

Ясно видимата респираторна пулсация става при заболявания, придружени от повишено интраторакално налягане: тежък емфизем, пневмоторакс, плеврит, както и венозна конгестия в по-голямата циркулация, компресия на горната вена кава.