Пълен преглед на коронарния байпас: как става, резултати от лечението

Автор на статията: Нивеличук Тарас, ръководител на катедрата по анестезиология и интензивни грижи, трудов стаж от 8 години. Висше образование по специалност "Обща медицина".

От тази статия ще научите: какво е коронарен байпас, пълна информация за това какво трябва да се изправи човек с такава интервенция, както и как да се постигне максимален положителен резултат от такава терапия.

Под операция на байпас на коронарната артерия се разбира хирургична операция на атеросклеротични съдове на сърцето (коронарни артерии), насочена към възстановяване на тяхната проходимост и кръвообращение чрез създаване на изкуствени съдове, които заобикалят стесняващите се участъци под формата на шунти между аортата и здравата част на коронарната артерия.

Тази намеса се извършва от сърдечни хирурзи. Въпреки това е трудно, но благодарение на съвременното оборудване и модерната оперативна екипировка на специалистите се извършва успешно във всички клиники на сърдечната хирургия.

Същността на операцията и нейните видове

Същността и значението на коронарния байпас е създаването на нови, периферни съдови пътища за възстановяване на кръвоснабдяването на миокарда (сърдечен мускул).

Тази необходимост възниква при хронични форми на исхемична болест на сърцето, при която атеросклеротичните плаки се отлагат в лумена на коронарните артерии. Това причинява или тяхното стесняване или пълно блокиране, което нарушава кръвоснабдяването на миокарда и причинява исхемия (кислородно гладуване). Ако циркулацията на кръвта не се възстанови навреме, тя заплашва с рязко намаляване на работоспособността на пациентите поради болка в сърцето по време на всяко упражнение, както и с висок риск от инфаркт (некроза на сърдечната област) и смърт на пациента.

С помощта на коронарен байпас е възможно напълно да се реши проблемът с нарушеното кръвообращение в миокарда при исхемична болест, причинена от стесняване на сърдечните артерии.

По време на интервенцията се създават нови съдови съобщения - шунти, които заменят неплатежоспособните собствени артерии. Като такива шунти се използват или фрагменти (около 5–10 cm) от артериите на предмишницата или повърхностните вени на бедрото, ако не са засегнати от разширени вени. Единият край на такава шунтираща протеза е пришит от собствените му тъкани в аортата, а другият - в коронарната артерия под стеснението му. По този начин, кръвта може да тече безпрепятствено в миокарда. Броят на наложените шунти по време на една операция - от една до три - зависи от това колко сърдечни артерии са засегнати от атеросклероза.

Видове коронарен байпас

Етапи на интервенция

Успехът на всяка хирургическа интервенция зависи от спазването на всички изисквания и правилното прилагане на всеки следващ период: предоперативна, оперативна и постоперативна. Като се има предвид, че намесата на коронарния байпас включва манипулация директно върху сърцето, тук няма никакви дреболии. Дори операция, която идеално се извършва от хирург, може да бъде обречена на неуспех поради пренебрегване на вторичните правила за подготовка или следоперативния период.

Общият алгоритъм и пътят, който всеки пациент трябва да премине по време на коронарния байпас е представен в таблицата:

Коронарен байпас

Сърдечно-съдовите заболявания остават най-належащият проблем на съвременната медицина, както в Русия, така и в други страни по света. Основното място сред тях е коронарната болест на сърцето (CHD) и е една от водещите причини за увреждане и смърт. Както е известно, причината е атеросклеротичното увреждане на коронарните съдове, в резултат на което се намалява притока на кръв към сърдечния мускул. Съществуват медицински и хирургични методи за лечение на тази патология. В началния стадий заболяването на коронарните артерии е податливо на медицинска корекция, но на по-късни етапи е необходимо да се прибегне до хирургични методи на лечение.

Днес коронарният байпас е една от най-ефективните и в същото време трудни и скъпи операции за коронарна артериална болест. Извършва се в случаите, когато лечението с лекарства и минимално инвазивните хирургични процедури, като балонна ангиопластика със стентиране, не водят до подходящ ефект. Броят на извършените операции нараства всяка година, което е свързано с разширяване на показанията за този метод на лечение.

Коронарният байпас е хирургична операция, която се основава на възстановяването на нормалния приток на кръв към сърдечния мускул чрез използване на шунти чрез създаване на отклонения от аортата до коронарните артерии, заобикаляйки засегнатия (стеснен) участък на кръвоносните съдове, които захранват сърцето.

Има няколко вида хирургия на байпас на коронарните артерии:

• На неработещо сърце с помощта на сърдечно-белодробна машина (IC). В този случай, сърцето е спряно и неговата функция за кръвоснабдяването на всички органи временно поема апарата.

• На работещо сърце. По-сложна операция, но рискът от усложнения е много по-нисък и пациентът се възстановява много по-бързо.

• Ендоскопски с минимални хирургични разрези с или без IR устройство.

По вид на шунти се разделя на:

• Операция на байпас на млечната коронарна артерия - се използва част от вътрешната гръдна артерия.
• Аутоартериална операция на байпас на коронарната артерия - разграничава се част от радиалната артерия.
• Autovenous шунтиране - част от повърхностната вена, взета от долния крайник (бедрото или тибията) се използва.

Също така по време на операцията може да се използва един шунт или няколко, обикновено до пет.

Показания за операция коронарен байпас

• Наличието на стеноза на лявата коронарна артерия с 50% или повече.
• Лезия на две големи коронарни артерии с участие на предния интервентрикуларен клон.
• Лезии на трите основни коронарни артерии в комбинация с левокамерна дисфункция (левокамерна изтласкваща фракция 35-50% според ехокардиография).
• Увреждане на една или две коронарни артерии, при условие че ангиопластиката е невъзможна, поради сложната анатомия на съдовете (силно изкривяване) t
• Усложнения по време на перкутанна коронарна ангиопластика. Дисекцията (дисекцията) или острата оклузия (блокиране) на коронарната артерия също е индикация за спешна операция на байпас на коронарната артерия.
• Ангина висок функционален клас.
• Инфаркт на миокарда, когато е невъзможно да се извърши ангиопластика.
• Сърдечни дефекти.

При пациенти със захарен диабет, продължителни оклузии (артерии), изразена калцификация, увреждане на главния ствол на лявата коронарна артерия и наличие на маркирани стеснения във всичките три основни коронарни артерии, се предпочита хирургия на коронарния байпас, а не балонна ангиопластика.

Противопоказания за операция

• Обструкция на лявата коронарна артерия над 50%.
• Дифузно поражение на коронарните съдове, когато е невъзможно да се донесе шунт.
• Намалена контрактилност на лявата камера (фракция на изтласкване на лявата камера по-малко от 40% според ехокардиография).
• бъбречна недостатъчност.
• Чернодробна недостатъчност.
• Сърдечна недостатъчност.
• Хронични неспецифични белодробни заболявания

Подготовка на пациента за коронарен байпас

Ако коронарният байпас е извършен по планов път, е необходимо амбулаторно изследване преди хоспитализация в болницата за извършване на операцията. Извършва CBC, урината, кръвта химия (трансаминази, билирубин, липид, креатинин, електролити, глюкоза), коагулация, elektrokardigrafiya, ехокардиография, рентгеново, ултразвуково изследване на съдовете на шията и долните крайници, fibrogastroduodenskopiya, ултрасонография коремни органи, резултати от коронарна ангиография (диск), изследвания на хепатит В, С, ХИВ, сифилис, изследване на гинеколог за жени, уролог за мъже, Ia устната кухина.

След извършения преглед хоспитализацията се извършва в отделението за сърдечна хирургия, като правило, 5-7 дни преди операцията. В болницата пациентът се среща със своя лекар - сърдечен хирург, кардиолог и анестезиолог. Още преди операцията е необходимо да се научи техниката на специални дълбоко дишане, дихателни упражнения, което е много полезно в следоперативния период.

В навечерието на операцията ще бъдете посетен от лекуващия лекар, анестезиолог, който ще изясни подробностите на операцията и анестезията. Вечерта те ще очистят червата, хигиенично лечение на тялото и ще дават успокоителни (успокоителни) лекарства за нощта, така че сънят да е дълбок и спокоен.

Как се извършва операцията?

На сутринта на операцията ще депозирате личните си вещи (очила, контактни лещи, сменяеми протези, бижута) на медицинска сестра.

След като всички подготвителни мерки се предприемат един час преди операцията, успокоителни (успокоителни) се инжектират в пациента и се дават транквиланти (фенобарбитал, фенотипове) за по-добър трансфер на анестезия и се доставят в операционната, където е свързана интравенозната система, няколко инжекции във вената, насложени сензори пулс, кръвно налягане, електрокардиограма и заспивате. Операцията на коронарен байпас се извършва под обща анестезия, така че пациентът не усеща никакви усещания по време на операцията и не забелязва колко време продължава. Продължителността е средно 4-6 часа.

След въвеждането на пациента в анестезия се получава достъп до гърдите. Преди това това се постига чрез стернотомия (дисекция на гръдната кост, това е класическа техника), но напоследък ендоскопската хирургия все по-често се използва с малък разрез в лявото междинно пространство в проекцията на сърцето. След това сърцето е свързано с IR устройството или изпълнява операция на работещо сърце. Определя се предварително от хирурзи при обсъждане на хода на операцията.

Следва събирането на шунти, едно или повече, в зависимост от броя на засегнатите съдове. Вътрешната гръдна артерия, радиалната артерия или голямата сафенова вена могат да действат като шунтове. Нарязва се ръката или крака (в зависимост от мястото, където лекарят е решил да отреже кораба), съдовете се отрязват, краищата им се подрязват. Съдовете могат да бъдат изолирани с околните тъкани и под формата на пълно скелетизиране на съда, след което хирурзите проверяват проходимостта на отделените съдове.

Следващата стъпка е да се инсталира дренаж в зоната на перикарда (външна мембрана на сърцето), за да се изключи усложнение под формата на хемоперикард (натрупване на кръв в перикардната кухина). След това един ръб на шънта се пришива към аортата чрез разрез на неговата външна стена, а другият край се зашива към засегнатата коронарна артерия под мястото на стесняване.

По този начин се образува байпасен път около засегнатата област на коронарната артерия и се възстановява нормалното притока на кръв към сърдечния мускул. Шунтирането е предмет на основните коронарни артерии и техните големи клони. Обемът на операцията се определя от броя на засегнатите артерии, доставящи жизнеспособна миокард с кръв. В резултат на операцията трябва да се възстанови кръвния поток във всички исхемични зони на миокарда.

След прилагане на всички необходими шунти се отстранява дренаж от перикарда и се поставят метални скоби по краищата на гръдната кост, ако достъпа до гръдния кош е направен чрез стернотомия и операцията е завършена. Ако операцията е извършена от малки разрези в междуребреното пространство, тогава шевът.

След 7-10 дни могат да бъдат отстранени бримки или скоби, всеки ден се извършват превръзки.

След операцията на пациента се разрешава да седне на първия ден, на втория ден, за да стои спретнато до леглото, да изпълнява прости упражнения за ръцете и краката.

От 3-4 дни се препоръчва да се изпълняват дихателни упражнения, дихателна терапия (инхалация), кислородна терапия. Постепенно разширяване на начина на действие на пациента. При измерваните упражнения е необходимо да се води дневник за самоконтрол, където пулсът се записва в покой, след тренировка и след почивка след 3-5 минути. Темпото на ходене се определя от благосъстоянието на пациента и изпълнението на сърцето. Всички пациенти в следоперативния период трябва да носят специален корсет.

Въпреки че ролята на отдалечена вена (която се приема като шънт) се приема от малки вени на крака или ръката, винаги има известен риск от оток. Затова на пациентите се препоръчва да носят еластична чорап за първите четири до шест седмици след операцията. Обикновено подуване в областта на долната част на крака или глезена се появява след 6 до 7 седмици.

Рехабилитацията след коронарен байпас отнема средно 6-8 седмици.

Рехабилитация след операция

Важен етап след операцията на коронарен байпас е рехабилитация, която включва няколко основни аспекта:

• Клинично (медицинско) - постоперативно лечение.

• Физически - насочени към борба с хиподинамията (неподвижност). Установено е, че дозираното физическо натоварване води до положителни резултати от възстановяването на пациента.

• Психофизиологично - възстановяване на психо-емоционален статус.

• Социално-трудов - възстановяване на способността за работа, връщане към социалната среда и семейството.

В по-голямата част от проучванията е доказано, че хирургичните методи за лечение на ИБС са в много отношения по-добри от тези на лекарствата. При пациенти след операция на байпас на коронарните артерии в продължение на 5 години след операцията са отбелязани по-благоприятно протичане на заболяването и значително намаляване на броя на инфарктите на миокарда, както и многократни хоспитализации. Но въпреки успешната работа е необходимо да се обърне специално внимание на промените в начина на живот, рационализиране на лекарствата, за да се удължи възможно най-доброто качество на живот.

Прогноза.

Прогнозата след успешна операция на коронарния байпас е доста благоприятна. Броят на смъртните случаи е минимален, а процентът на отсъствие на миокарден инфаркт и признаци на коронарна артериална болест е много висок, след операцията пристъпите на ангина изчезват, задух, нарушения на ритъма намаляват.

Много важен момент след хирургичното лечение е модифицирането на начина на живот, елиминирането на рисковите фактори за развитието на КБС (пушене, наднормено тегло и затлъстяване, високо кръвно налягане и холестерол в кръвта, хиподинамия). Мерки, които трябва да се вземат след хирургично лечение: отказване от тютюнопушенето, стриктно спазване на диетата на холестерола, задължителна ежедневна физическа активност, намаляване на стресовите ситуации, редовно лечение.

Много е важно да се разбере, че една успешна операция и липсата на симптоми на ИБС не отменят редовния прием на лекарства, а именно: приемат липид-понижаващи лекарства (статини) за стабилизиране на съществуващите атеросклеротични плаки, затрудняват растежа им, намаляват нивото на "лошия" холестерол, антиагрегантните лекарства - намаляват съсирване на кръвта, предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в шунти и артерии, бета-адренергични блокери - помагат на сърцето да работи в по-икономичен режим, АСЕ инхибиторите стабилизират артериалната ри натиск стабилизирани вътрешен слой на артериите, се извършва профилактика на сърдечно ремоделиране.

Списъкът на необходимите лекарства може да бъде допълнен въз основа на клиничната ситуация: може да се наложат диуретици, с протезни клапани-антикоагуланти.

Въпреки това, въпреки постигнатия напредък, негативните ефекти на стандартния коронарен байпас при сърдечно-белодробни байпасни състояния, като отрицателния ефект на IC върху бъбреците, черния дроб и централната нервна система, не могат да бъдат пренебрегнати. При спешен коронарен байпас, както и при съпътстващи състояния под формата на белодробен емфизем, бъбречна патология, захарен диабет или заболявания на периферните артерии на краката, рискът от усложнения е по-висок, отколкото при планирана операция. Приблизително една четвърт от пациентите изпитват анормален сърдечен ритъм в първите часове след маневриране. Това обикновено е временно предсърдно мъждене и е свързано с травма на сърцето по време на операция, която е податлива на медицинско лечение.

В по-късен етап на рехабилитация може да се появи анемия, дисфункция на външното дишане, хиперкоагулация (повишен риск от образуване на кръвни съсиреци).

В късния постоперативен период не се изключва стеноза на шунтите. Средната продължителност на автоартериалните шунти е средно повече от 15 години, а автовенните 5-6 години.

Рецидив на стенокардия се появява при 3-7% от пациентите през първата година след операцията, а след пет години достига 40%. След 5 години процентът на ударите се увеличава.

Коронарна аутовенна маневра

Коронарен байпас

CABG се отнася до хирургични методи за лечение на коронарна болест на сърцето (CHD), които имат за цел директно увеличаване на коронарния кръвен поток, т.е. миокардна реваскуларизация.

Показания за миокардна реваскуларизация (коронарна байпасна хирургия)

Основните показания за реваскуларизация на миокарда са:

2) прогностично неблагоприятно увреждане на коронарното легло - проксимално хемодинамично значими лезии на лявата коронарна артерия и основните коронарни артерии със стесняване на 75% или повече и проходим дистален канал,

3) непокътната контрактилна функция на миокарда с левокамерна EF 40% и повече.

Натрупаният богат опит от коронарни ангиографски изследвания потвърждава факта, че преобладава сегментарният характер на поражението на коронарните артерии при атеросклероза, което е известно и от патоанатомичните данни, въпреки че често се срещат дифузни форми на лезии. Ангиографските показания за миокардна реваскуларизация могат да бъдат формулирани както следва: проксимално разположена, хемодинамично значима обструкция на главните коронарни артерии с проходим дистален канал. Хемодинамично значими са лезиите, които водят до стесняване на лумена на коронарния съд с 75% или повече, а за лезии на лявата LCA 50% или повече. Колкото по-проксимално е разположена стенозата и колкото по-висока е стенозата, толкова по-изразена е дефицитът на коронарната циркулация, и колкото по-голяма е интервенцията. Прогнозата на лявата главна коронарна артерия е най-прогностична, особено при левия тип коронарна циркулация. Проксималното стесняване (над 1 септален клон) на предната интервентрикуларна артерия, което може да доведе до развитие на обширен миокарден инфаркт на предната стена на лявата камера, е изключително опасно. Показание за хирургично лечение е също и проксималната хемодинамично значима лезия на трите основни коронарни артерии.

Коронарограма на лявата коронарна артерия: критична стеноза на лявата главна коронарна артерия с добър дистален канал

Едно от най-важните условия за осъществяване на пряка миокардна реваскуларизация е наличието на проходим канал, отдалечен от хемодинамично значимата стеноза. Обичайно е да се прави разлика между добър, задоволителен и лош дистален курс. Чрез добър дистален канал, част от съда под последната хемодинамично значима стеноза преминава към крайните части, без неправилни контури. При наличие на неправилни контури или хемодинамично незначими стенози в дисталните коронарни артерии е показан задоволителен дистален слой. Под лошия дистален канал се разбират резките дифузни промени в съда през цялата или липсата на контраст на дисталните му части.

Коронарограма: дифузно увреждане на коронарните артерии с включване на дисталния канал

Противопоказания за операция на байпас на коронарните артерии традиционно се считат за: дифузно увреждане на всички коронарни артерии, рязко намаляване на ЕК на лявата камера до 30% или по-малко в резултат на цикатриални лезии, клинични признаци на застойна сърдечна недостатъчност. Има и общи противопоказания под формата на тежки съпътстващи заболявания, по-специално хронични неспецифични белодробни заболявания (ХОББ), бъбречна недостатъчност, онкологични заболявания. Всички тези противопоказания са относителни. По-старата възраст също не е абсолютно противопоказание за реваскуларизация на миокарда, т.е. по-правилно е да не говорим за противопоказания за CABG, а за оперативни рискови фактори.

Техника на реваскуларизация на миокарда

Операцията на CABG е да се създаде заобиколно решение за кръвта, заобикаляйки засегнатия (стенотичен или запушен) проксимален сегмент на коронарната артерия.

Има два основни метода за създаване на заобиколно решение: мамарокоронарна анастомоза и байпас на коронарен байпас с аутовенна (собствена вена) или автоартериална (собствена артерия) присадка (тръба).

Когато се използва мамарокоронарно шунтиране, вътрешната гръдна артерия (HAV) обикновено се превключва към коронарното легло чрез анастомоза с коронарната артерия под стенозата на последната. HAV се напълва естествено от лявата субклонна артерия, от която се отклонява.

При присаждане на коронарен артериален байпас се използват така наречените "свободни" тръбопроводи (от голямата сафенова вена, радиална артерия или HAV), дисталният край е анастомозиран с коронарната артерия под стенозата и проксималната артерия с възходяща аорта.

На първо място, важно е да се подчертае, че CABG е микрохирургична операция, тъй като хирургът работи върху артерии с диаметър 1,5-2,5 mm. Именно осъзнаването на този факт и въвеждането на прецизни микрохирургически техники осигуряват успеха, постигнат в края на 70-те и началото на 80-те години. на миналия век. Операцията се извършва с помощта на хирургични бинокулярни лупи (увеличение х3-х6), а някои хирурзи работят с оперативен микроскоп, което позволява да се постигне увеличение x10 - x25. Специални микрохирургически инструменти и най-добрите атравматични нишки (6/0 - 8/0) позволяват точно да се формират дистални и проксимални анастомози.

Операцията се извършва под обща мултикомпонентна анестезия, а в някои случаи, особено при извършване на операции върху сърцето на биене, допълнително се използва висока епидурална анестезия.

Техника на операция на байпас на коронарната артерия.

Операцията се извършва на няколко етапа:
1) достъп до сърцето, обикновено чрез средна стернотомия;
2) изолиране на HAV; аутовенно събиране на присадки, извършено от друг екип от хирурзи едновременно с производството на стернотомия;
3) канюлиране на възходящата част на аортата и вена кава и свързване на IR;
4) компресия на възходящата част на аортата с кардиоплегичен сърдечен арест;
5) налагане на дистални анастомози с коронарни артерии;
6) отстраняване на скобата от възходящата част на аортата;
7) превенция на въздушната емболия;
8) възстановяване на сърдечната дейност;
9) налагане на проксимална анастомоза;
10) изключване на ИС;
11) деконалиране;
12) зашиване на стернотомичния разрез с отводняване на перикардната кухина.

Повечето хирурзи първо налагат дистални анастомози на коронарен байпас. Сърцето се завърта за достъп до съответния клон. Коронарната артерия се отваря надлъжно в относително мека област под атеросклеротичната плака. Наложете анастомозен край встрани между присадката и коронарната артерия. Първо се образуват дистални анастомози на свободни тръбопроводи, и на последно място, мамарокоронарна анастомоза. Вътрешният диаметър на коронарните артерии обикновено е 1,5-2,5 mm. Най-често три коронарни артерии са шунтирани: предния интервентрикуларен, тъпият край на обемната артерия и дясната коронарна артерия. Приблизително 20% от пациентите изискват четири или повече дистални анастомози (до 8). В края на налагането на дисталните анастомози след превенцията на въздушната емболия, скобата с възходящата аорта се отстранява. След отстраняване на скобата, сърдечната дейност се възстановява самостоятелно или чрез електрическа дефибрилация. След това върху стената се натиска възходяща аорта, образуват се проксимални анастомози на свободни канали. Пациентът се затопля. След включване на кръвния поток във всички шунти постепенно се прекратява IR. Това е последвано от деканвалиране, обръщане на хепарина, хемостаза, дренаж и затваряне на рани.

Многобройни проучвания убедително показват, че директните операции за реваскуларизация на миокарда увеличават продължителността на живота, намаляват риска от миокарден инфаркт и подобряват качеството на живот в сравнение с лекарствената терапия, особено в групи пациенти с прогностично неблагоприятно коронарно заболяване.

Аортен коронарен байпас

От тази статия ще научите: какво е коронарен байпас, пълна информация за това какво трябва да се изправи човек с такава интервенция, както и как да се постигне максимален положителен резултат от такава терапия.

Какви операции са показания? Възможни противопоказания. Подготовка за операцията. Хоспитализация, начина на операцията. Живот след маневриране.

Под операция на байпас на коронарната артерия се разбира хирургична операция на атеросклеротични съдове на сърцето (коронарни артерии), насочена към възстановяване на тяхната проходимост и кръвообращение чрез създаване на изкуствени съдове, които заобикалят стесняващите се участъци под формата на шунти между аортата и здравата част на коронарната артерия.

Тази намеса се извършва от сърдечни хирурзи. Въпреки това е трудно, но благодарение на съвременното оборудване и модерната оперативна екипировка на специалистите се извършва успешно във всички клиники на сърдечната хирургия.

Същността на операцията и нейните видове

Същността и значението на коронарния байпас е създаването на нови, периферни съдови пътища за възстановяване на кръвоснабдяването на миокарда (сърдечен мускул).

Тази необходимост възниква при хронични форми на исхемична болест на сърцето, при която атеросклеротичните плаки се отлагат в лумена на коронарните артерии. Това причинява или тяхното стесняване или пълно блокиране, което нарушава кръвоснабдяването на миокарда и причинява исхемия (кислородно гладуване). Ако циркулацията на кръвта не се възстанови навреме, тя заплашва с рязко намаляване на работоспособността на пациентите поради болка в сърцето по време на всяко упражнение, както и с висок риск от инфаркт (некроза на сърдечната област) и смърт на пациента.

С помощта на коронарен байпас е възможно напълно да се реши проблемът с нарушеното кръвообращение в миокарда при исхемична болест, причинена от стесняване на сърдечните артерии.

По време на интервенцията се създават нови съдови съобщения - шунти, които заменят неплатежоспособните собствени артерии. Като такива шунти се използват или фрагменти (около 5–10 cm) от артериите на предмишницата или повърхностните вени на бедрото, ако не са засегнати от разширени вени. Единият край на такава шунтираща протеза е пришит от собствените му тъкани в аортата, а другият - в коронарната артерия под стеснението му. По този начин, кръвта може да тече безпрепятствено в миокарда. Броят на наложените шунти по време на една операция - от една до три - зависи от това колко сърдечни артерии са засегнати от атеросклероза.

Видове коронарен байпас

Етапи на интервенция

Успехът на всяка хирургическа интервенция зависи от спазването на всички изисквания и правилното прилагане на всеки следващ период: предоперативна, оперативна и постоперативна. Като се има предвид, че намесата на коронарния байпас включва манипулация директно върху сърцето, тук няма никакви дреболии. Дори операция, която идеално се извършва от хирург, може да бъде обречена на неуспех поради пренебрегване на вторичните правила за подготовка или следоперативния период.

Общият алгоритъм и пътят, който всеки пациент трябва да премине по време на коронарния байпас е представен в таблицата:

Когато е посочено маневриране

Коронарният байпас не е единственото хирургично лечение за коронарна артериална болест. Има алтернативен метод - ендоваскуларна хирургия. Въпреки че е по-лесно поносима от пациентите, тя е все още по-малко радикална и не позволява решаването на проблема във всички случаи.

Основната индикация за коронарен байпас е коронарна болест на сърцето с тежко и многократно стесняване на сърдечните артерии:

стабилна ангина пекторис от 3-4 функционални класа, както и неговата нестабилна форма, резистентна на медицинско лечение при хора без тежки съпътстващи заболявания; неуспешни опити за ендоваскуларно лечение на исхемична болест; припокриване на лявата коронарна артерия с повече от половината (50%); множествено стесняване на сърдечните артерии (повече от 70%); изразено стесняване на предната интервентрикуларна артерия на мястото на изхвърлянето му от централната артерия, съчетано с всякакви прояви на атеросклероза на коронарните съдове.

Възможни са противопоказания

Сред пациентите, нуждаещи се от коронарен байпас, има и такива, на които не може да се извърши:

общо многократно стесняване на всички коронарни артерии, засягащи техните крайни участъци; ясно изразено намаляване на миокардната контрактилитет в резултат на цикатрична дегенерация след масиран инфаркт; конгестивна сърдечна недостатъчност; тежки съпътстващи заболявания на белите дробове, черния дроб, бъбреците, обширен инсулт, злокачествени тумори при хора от всяка възраст.

По-възрастната възраст не е противопоказание за коронарен байпас, ако общото състояние на пациента е задоволително.

Подготовка за операция

Наблюдаваните пациенти с установена диагноза и показания за коронарен байпас изберат клиника, където ще се извърши операцията, както и оперативен кардиохирург, първо се консултират с него, определят датата на хоспитализацията.

Задължителни изпити

Всеки пациент, който трябва да се подложи на коронарен байпас, трябва да бъде внимателно изследван. Това е необходимо, за да се оцени общото състояние на пациента и характеристиките на заболяването, да се определи степента на риска и да се подготви предварително за преодоляване на евентуални трудности преди интервенцията.

Обхватът на задължителната диагностика е даден в таблицата:

Диагностични методи, които трябва да се преминат преди операцията

Хоспитализацията, как е операцията

Най-добре е да отидете в болницата за 3-5 дни преди операцията. През това време:

Провеждат се допълнителни изследвания, допълнителни диагностики и консултации на различни специалисти, ако има нужда от тях. Пациентите общуват с лекаря си с други пациенти, които вече се възстановяват. Това значително намалява тревожността и чувствата, създава човек за положителен резултат от байпаса. Осигурява максимален физически мир, учене на правилното дишане в ранния следоперативен период.

В деня на операцията

Хирургичната интервенция започва сутрин. Рано сутрин бръснене на косата на гърдите, за да се подготви зоната, която се оперира. Пациентът се преглежда от анестезиолог (лекар, който ще провежда анестезията), измерва всички жизнени показатели. Няма нищо сутрин, последното хранене през нощта под формата на лека вечеря. Ако всичко върви по план, пациентът се транспортира до операционната зала на легнала количка.

Как е операцията?

Средната продължителност на операцията на байпас на коронарните артерии е 3–6 часа (колкото повече шунти се припокриват, толкова по-силно се засягат коронарните артерии, колкото по-дълга е операцията). Изисква дълбока комбинирана анестезия при хардуерно дишане. В зависимост от сложността на шунтирането се решава въпросът - дали е необходимо да се спре сърцето на пациента, като се осигурява кръвообращение с изкуствен апарат. Ако има само един шънт и операционният хирург е сигурен, че няма да има проблеми с налагането на съдови уши, манипулациите се извършват върху работното сърце. В противен случай, прибегнете до устройството за изкуствено кръвообращение.

Кратко видео с илюстрация на процеса (на английски):

достъп до сърцето - разрез през целия гръден кош в средата на гръдната кост с надлъжно пресичане на костите; оценка на сърцето, аортата и коронарните артерии; събиране на фрагменти от кръвоносни съдове, които ще служат като шунти - участъци от голямата сафенова вена на бедрата или предните артерии (обикновено радиални); спиране на сърцето (ако е необходимо) и присъединяването на сърдечно-белодробната машина; налагане на васкуларни шевове между аортата, коронарните артерии и краищата на шънта; изстрелване на сърцето и възстановяване на нормалната му дейност; наслоени стягащи образовани рани в гърдите. Разрез за операция на байпас на коронарните артерии

Живот след маневриране

Пациентите, които са преминали коронарен байпас, са в интензивно лечение през първите няколко дни след операцията. Прехвърлянето в общия отдел се извършва след пълно възстановяване на съзнанието, дишането, кръвообращението. В ранния следоперативен период е важно да се спазват тези правила:

Не преуморявайте, постепенно и гладко изпълнявайте всички разрешени от лекаря движения (седнете, ставайте от леглото, ходете). Да контролира дишането (умерено дълбоко и гладко) с цел предотвратяване на пневмония, ускоряване на зарастването на гръдната кост и възстановяване на физическата активност на гръдния кош; Ако искате да кашляте - не се придържайте и не се страхувайте да го направите. Редки умерена кашлица подобрява състоянието на белите дробове.

Лигирането и заздравяването на рани се извършват ежедневно. Конците се отстраняват на 9-14 ден. Въпреки заздравяването на кожата, костният белег в такъв момент все още е много слаб. Специални постоперативни превръзки за гръдния кош помагат за по-бързо образуване на белези.

рехабилитация

Възстановяването на двигателната активност трябва да бъде постепенно: започвайки от 3-4 дни, независимо седнете, станете от леглото, ходете в отделението и след това по коридора. Обикновено, към момента на освобождаването, на пациентите се разрешава да ходят около 1 км на ден.

След освобождаване, по-добре е да прекарате 2-3 седмици в специализиран санаториум. Средната продължителност на рехабилитацията е 1,5–3 месеца. В случай на това време, при пълно отсъствие на оплаквания, се извършва ЕКГ с прекъсване на натоварването. Ако промените, характерни за коронарната болест, не бъдат открити, пациентът се връща на работа и ежедневен живот.

Резултати от лечението

Вероятността от ранни усложнения (инфаркт, инсулт, тромбоза, нарушено зарастване или нарастване на раната, смърт и др.) Е 4–6%. Прогнозира се вероятността от късни усложнения и продължителността на живота на пациента е трудна, но средният период на нормално функциониране на шунтите е 10 години.

Около 60-70% от хората след коронарен артериален байпас, симптомите изчезват напълно, а при 20–30% аномалиите са значително намалени. При спазване на всички препоръки на специалистите по рецидивираща атеросклероза на коронарните артерии и шунти може да се избегне в 85% от случаите.

(4 гласа, средна оценка: 5.00)

Коронарният байпас се използва в кардиологията повече от половин век. Операцията е да се създаде изкуствен път за кръвта да навлезе в миокарда, заобикаляйки тромбирания съд. В същото време, самото огнище не се скъсва, но кръвообращението се възстановява чрез свързване на нова здрава анастомоза между аортата и коронарните артерии.

Синтетичните съдове могат да се използват като материал за коронарен байпас, но собствените вени и артериите на пациента са най-подходящи. Автоматичният метод надеждно “запоява” новата анастомоза, не предизвиква реакция на отхвърляне върху чуждата тъкан.

За разлика от действието на балонната ангиопластика с инсталирането на стент, неработещият съд е напълно изключен от циркулацията, не се правят опити да се отвори. Специфично решение за използването на най-ефективния метод при лечението се прави след подробен преглед на пациента, като се вземат предвид възрастта, свързаните с нея заболявания и запазването на коронарното кръвообращение.

След операцията, контрактилитетът на миокарда е значително подобрен. Пациентът, ограничен в моторния режим поради пристъпи на болка в сърцето, се връща към активния живот.

Кой е “пионерът” при прилагането на аортна байпасна хирургия?

Известни сърдечни хирурзи от много страни работиха по проблема с коронарния байпас. Първата операция на човек е извършена през 1960 г. в САЩ от д-р Робърт Ханс Гец. Изкуствен шунтиран подбран лява гръдна артерия, простираща се от аортата. Периферният му край беше прикрепен към коронарните съдове. Съветският хирург В. Колесов повтори подобен метод в Ленинград през 1964 година.

Автовенното шунтиране е извършено за първи път в САЩ от сърдечен хирург от Аржентина Р. Фавалоро. Значителен принос за развитието на интервенционната техника има американският професор М. ДеБейки.

Понастоящем такива операции се извършват във всички големи кардиологични центрове. Най-новото медицинско оборудване дава възможност за по-точно определяне на показанията за операция, опериране на работещо сърце (без апарат за изкуствено кръвообращение), съкращаване на следоперативния период.

Как се избират показанията за операция?

Операцията на байпас на коронарните артерии се извършва, когато няма или няма резултати от балонна ангиопластика, консервативно лечение. Преди операцията коронарната ангиография на коронарните съдове е задължителна и се проучва възможността за използване на шънт.

Успехът на други методи е малко вероятно с:

тежка стеноза на лявата коронарна артерия в областта на неговия ствол, множествени атеросклеротични лезии на коронарните съдове с калцификация, поява на стеноза вътре в установен стент, невъзможност за преминаване на катетъра вътре в твърде тесен съд.

Разгледани са основните индикации за използване на метода на коронарния байпас: t

потвърди степента на обструкция на лявата коронарна артерия с 50% или повече, стесняване на целия ход на коронарните съдове с 70% или повече, комбинация от тези промени със стеноза на интервентрикулярната предна артерия в зоната на нейния клон от главния ствол.

За да се постигне резултатът, пациентът може да се нуждае от повече от един шънт.

Има 3 групи клинични показания, които се използват и от лекарите.

Пациенти, които са резистентни към лекарствена терапия или имат значителна исхемична област на миокарда, се отнасят към група I:

III - IV функционални класове на ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, остра исхемия след ангиопластика, нарушени хемодинамични параметри, развитие на инфаркт на миокарда до 6 часа след появата на болка (по-късно, ако се запазят признаци на исхемия), ако стрес-тестът по ЕКГ Пациентът има нужда от рутинна операция в коремната кухина, с белодробен оток, причинен от остра сърдечна недостатъчност с исхемични промени (придружен от ангина при хора в напреднала възраст).

Група II включва пациенти, които се нуждаят от много вероятно предотвратяване на остър сърдечен пристъп (прогнозата без операция) е неблагоприятна, но те са трудни за лечение с лекарства. В допълнение към основните споменати по-горе причини, степента на дисфункция на сърдечния дебит и броя на засегнатите коронарни съдове се вземат предвид:

увреждане на три артерии с намаление на функцията под 50%, увреждане на три артерии с функция над 50%, но с тежка исхемия, увреждане на един или два съда, но с висок риск от инфаркт поради обширната област на исхемия.

Група III включва пациенти, при които коронарен байпас се извършва като съпътстваща операция с по-значима интервенция: t

по време на клапанните операции, за да се елиминират аномалиите в развитието на коронарните артерии, ако се елиминират последствията от тежка сърдечна атака (аневризма на сърдечната стена).

Международните асоциации на кардиолозите препоръчват на първо място поставянето на клинични признаци и индикации, а след това отчитане на анатомичните промени. Смята се, че рискът от смърт от вероятна сърдечна атака при пациент е много по-висок от този по време на и след операцията.

Наличието на съпътстващи заболявания, водещи до влошаване

(особено сърдечни дефекти), накланя решението на лекарите в полза на използването на байпас. През последните години операцията се извършва при пациенти в напреднала възраст по здравословни причини.

Кога операцията е противопоказана?

Сърдечните хирурзи считат, че всички противопоказания са относителни, тъй като допълнителната васкуларизация на миокарда не може да увреди пациента с никакво заболяване. Въпреки това, трябва да обмислите вероятния риск от смърт, който се увеличава драстично, и да информирате пациента за това.

Класическите общи противопоказания за всякакви операции се считат за достъпни за пациента:

хронични белодробни заболявания, бъбречно заболяване с признаци на бъбречна недостатъчност, рак.

Рискът от смъртност се увеличава драстично, когато: t

покритие на атеросклеротични лезии на всички коронарни артерии, намалена функция на изтласкване на лявата вентрикула с до 30% и по-малко поради масовите рубцови промени в миокарда в постинфарктния период, наличието на изразени симптоми на декомпенсирана сърдечна недостатъчност със задръствания.

Какво прави допълнителен шунт?

В зависимост от избрания за ролята шунтовка на кораба, байпасните операции се разделят на:

mammarocoronary - вътрешната гръдна артерия служи като шунт, автоартериален - пациентът има своя собствена радиална артерия, аутовенна - се избира голяма сафенова вена.

Сафенозната вена на долната част на крака перфектно замества коронарния съд.

Радиалната артерия и подкожната вена могат да бъдат извлечени:

отворен път през кожните разрези, използвайки ендоскопски техники.

Изборът на методология влияе върху продължителността на възстановителния период и остатъчния козметичен дефект под формата на белези.

Каква е подготовката за операцията?

Предстоящият CABG изисква задълбочено изследване на пациента. Стандартните анализи включват:

кръвна картина, коагулограма, чернодробни тестове, кръвна захар, креатинин, азотни вещества, протеини и неговите фракции, анализ на урината, потвърждение на липсата на ХИВ инфекция и хепатит, ЕКГ, сърдечен и съдов Доплер, флуорография.

В предоперативния период в болницата се провеждат специални проучвания. Необходима е коронарна ангиография (рентгенова снимка на съдовата система на сърцето след прилагане на контрастното средство).

Пациентът трябва да информира хирурга за неговото заболяване, склонност към алергични реакции към храна или лекарство.

Пълната информация ще ви позволи да избегнете усложнения по време на операцията и в следоперативния период.

Планираната хоспитализация се извършва седмица преди планираната операция. Докато изследването приключи, на пациента се препоръчва да научи дълбоко дишане. Техниката е полезна за предотвратяване на застойна пневмония по време на рехабилитацията.

За предотвратяване на тромбоемболизъм от вените на краката, 2-3 дни преди планираната операция, се извършва стегнато превръщане от крака до бедрото.

Забранено е вечерята преди вечеря, да се закусва сутрин, за да се изключи възможността за изпотяване на храна от хранопровода и влизането му в трахеята по време на наркотичен сън. При наличие на косми по кожата на предната част на гърдите, те се обръсват.

Проверката на анестезиолога е интервюиране, измерване на налягане, аускултация, повторно изясняване на минали болести.

Метод за облекчаване на болката

Коронарният байпас изисква пълна релаксация на пациента, затова се използва обща анестезия. Пациентът ще почувства само удар от интравенозното влизане на иглата при инсталиране на капкомера.

Заспиването се случва в рамките на една минута. Специфичният анестетик се избира от анестезиолога, като се отчита здравето на пациента, възрастта, функционирането на сърцето и кръвоносните съдове и индивидуалната чувствителност.

Можете да използвате различни комбинации от обезболяващи средства за въвеждаща и основна анестезия.

Състоянието на пълно сън и облекчаване на болката се контролира със специални индикатори.

В специализираните центрове се използва оборудване за наблюдение и контрол:

пулс, кръвно налягане, дишане, алкален кръвен резерв, кислородно насищане.

Въпросът за необходимостта от интубация и прехвърляне на пациент към изкуствено дишане се решава по искане на лекуващия лекар и се определя от техниката на подхода.

По време на интервенцията анестезиологът информира главния хирург за показателите за поддържане на живота. На етапа на зашиване на разреза анестетикът се преустановява и до края на операцията пациентът постепенно се събужда.

Как е операцията?

Изборът на операционна техника зависи от възможностите на клиниката и опита на хирурга. Понастоящем се извършва коронарен байпас: t

чрез отворен достъп до сърцето с отрязък на гръдната кост, свързан със сърдечно-белодробната машина, върху работещо сърце без кардиопулмонална циркулация, с минимално отрязване - достъпът не се осъществява през гръдната кост, а чрез мини-торакотомия през междуребреното разрязване до 6 см дължина.

Шунтирането с малък разрез е възможно само да се свърже с лявата предна артерия. Такава локализация се разглежда предварително при избора на вида операция.

Технически е трудно да се извърши подход на работното сърце, ако пациентът има много тесни коронарни артерии. В такива случаи този метод не е приложим.

Предимствата на операцията без подкрепата на апарата за изкуствено инжектиране на кръв включват:

виртуалната липса на механично увреждане на клетъчните елементи на кръвта, намаляване на продължителността на интервенцията, намаляване на възможните усложнения, причинени от оборудването, и по-бързо постоперативно възстановяване.

По класическия начин отворът на гръдния кош се извършва през гръдната кост (стернотомия). Специалните куки са разведени отстрани и машината е прикрепена към сърцето. По време на операцията тя работи като помпа и дестилира кръвта през съдовете.

Сърдечният арест се причинява от охладен разтвор на калий. При избора на метод на интервенция на работното сърце, той продължава да се свива, а хирургът влиза в коронарния с помощта на специални устройства (антикоагулатори).

Обикновено в оперативен екип от най-малко двама хирурзи и медицински сестри

Докато първият се занимава с достъп до зоната на сърцето, вторият осигурява освобождаването на авто-съдове за превръщането им в шунти, инжектира разтвор с хепарин в тях, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци.

След това се създава нова мрежа, осигуряваща районния начин на доставяне на кръв към исхемичната област. Спрете сърцето е започнало с помощта на дефибрилатор, а изкуственото кръвообращение е изключено.

За зашиване на гръдната кост насложени специални стегнати скоби. В раната се оставя тънък катетър за отстраняване на кръвта и контролно кървене. Цялата операция отнема около четири часа. Аортата остава затворена до 60 минути, а изкуственото кръвообращение се поддържа до 1,5 часа.

Как е следоперативният период?

От операционната стая на носилката под капкова вода се отвежда в интензивното отделение. Обикновено той е тук за първите 24 часа. Дишането се извършва самостоятелно. В ранния следоперативен период, проследяване на пулса и налягането, продължава мониторирането на отделянето на кръв от установената тръба.

Честотата на кървене в следващите часове е не повече от 5% от всички оперирани пациенти. В такива случаи е възможна повторна намеса.

В there от пациентите има различни ритъмни нарушения. Обикновено най-опасният период се счита за първите 5 дни след операцията. Антиаритмичните лекарства, антикоагулантите, антибиотиците са непременно свързани с терапията на пациента.

Препоръчително е да започнете тренировка (физиотерапевтични упражнения) от втория ден: с крака, да правите движения, които имитират ходене, - издърпвайте чорапите към вас и гърба, за да се усети работата на мускулите на стомаха. Подобен малък товар позволява да се увеличи "бутането" на венозната кръв от периферията и да се предотврати тромбоза.

При преглед лекарят обръща внимание на дихателните упражнения. Дълбоките вдишвания изправят белодробната тъкан и я предпазват от стагнация. За тренировка се използват надуващи се топки.

Една седмица по-късно, отстранете шевния материал в областите на вената на сафената. На пациентите се препоръчва да носят еластичен чорап за още 1,5 месеца.

Зарастването на гръдната кост отнема до 6 седмици. Забранява се вдигане на тежести и физическа работа.

Поставя се специална превръзка върху гръдния кош, която поддържа ребрата и гръдната кост, за да лекува шевовете на кожата и укрепва гръдната кост.

Освобождаването от болницата се извършва след една седмица.

В първите дни лекарят препоръчва малък разряд поради лекото хранене: бульон, течни зърнени храни, млечни продукти. Като се има предвид загубата на кръв, се предлага включването на ястия с плодове, говеждо месо, черен дроб. Помага за възстановяване на нивата на хемоглобина след един месец.

Моторният режим постепенно се разширява с прекратяване на пристъпите на ангина. Не насилвайте темпото и преследвайте спортни постижения.

Най-добрият начин за продължаване на рехабилитацията е да се премести в санаториум директно от болницата. Там ще продължи да следи състоянието на пациента, да взема индивидуален режим.

Малките хематоми остават в мястото на събиране на вените и изчезват след 10 дни.

След 3 месеца кардиологът ще препоръча да се провери функционирането на коронарните съдове с помощта на стрес ЕКГ проби. Резултатът се оценява като успешен при липса на болка и патология върху филма.

Трябва ясно да се разбере, че операцията не спира атеросклеротичния процес и не лекува хипертония. Следователно, пациентът не трябва да пренебрегва предписаното лечение.

Колко вероятно са усложненията?

Изследването на статистическите данни за следоперативните усложнения показва известна степен на риск за всякакъв вид хирургическа интервенция. Това следва да се определи, като се вземе решение дали да се даде съгласие за операцията.

Смъртният изход при планиран коронарен байпас сега е не повече от 2,6%, в някои клиники по-малко. Експертите посочват стабилизирането на този показател във връзка с прехода към безпроблемни операции за възрастните хора.

Да се ​​предскаже предварително продължителността и степента на подобрение е невъзможно. Наблюдението на пациента показва, че показателите на коронарната циркулация след операцията през първите 5 години драстично намаляват риска от миокарден инфаркт, а през следващите 5 години не се различават от пациентите, лекувани с консервативни методи.

Счита се, че „периодът на валидност“ на шунтиращ кораб е от 10 до 15 години. Оцеляването след операцията е в рамките на пет години - 88%, десет - 75%, петнадесет - 60%.

От 5 до 10% от случаите сред причините за смъртта се дължи на остра сърдечна недостатъчност.

Какви усложнения са възможни след операцията?

Най-честите усложнения от коронарния байпас се считат за:

кървене, нарушен сърдечен ритъм.

По-рядко са:

инфаркт на миокарда, причинен от счупен тромб: непълно сливане на конците на гръдната кост, инфекция на раната, тромбоза и флебит на дълбоките вени на крака, удар, бъбречна недостатъчност, хронична болка в областта на операцията, образуване на келоидни белези по кожата.

Рискът от усложнения е свързан с тежестта на състоянието на пациента преди операцията и съпътстващи заболявания. Увеличено в случай на спешна намеса без подготовка и достатъчно изследване.

След операцията пациентът трябва да бъде наблюдаван тримесечно от кардиолог, да продължи да приема коронаролитици, статини (ако е посочено), да се придържа към антихолестеролната диета. Няколко години на връщане на активен живот трябва да се оценят и да се възстанови режимът му за по-подходящ за здравето.

Прегледи на пациенти, които са претърпели хирургическа намеса, ви карат да мислите за личните избори и ценности в живота.

Галина Михайловна, 58 г., учител по музика: “Прочетох статията и започнах да си спомням какво ме накара да се съглася с операцията. Само оцелял до пенсиониране, тъй като е имало сърдечен удар. Вярно е, че преди това 10 години беше постоянна хипертония. От време на време се лекуваше, нямаше време за почивка (като всички музикални работници, колима) на още две места. Веднъж в болнично легло с постоянни нападения и страх, тя се съгласи, без дори да мисли за последствията. Консултацията беше изпратена до регионалния кардиологичен център. 3 месеца чакане на линия за коронарна ангиография. Когато се предложи операцията, веднага се съгласи. Преди и след всичко, според препоръките на лекаря. Болка в гръдния кош продължава 3 дни, след което почти изчезва. Сега продължавам да правя това, което обичам, водя ученици, работя в оркестър. "

Сергей Николаевич, 60-годишен, пенсиониран подполковник: „Невъзможно е да се страхуваме непрекъснато и да очакваме инфаркт, по-добре да поемеш риска. След операцията почти няма атаки от 2 години. След като увеличи товара в страната, аз се почувствах замаяни. След като останалото е изтекло. Може би поне 5 или 10 години мога да живея, без да помня сърцето си. Моите връстници вече не са в състояние да работят физически. "

Коронарните артерии са съдове, простиращи се от аортата до сърцето и захранващи сърдечния мускул. В случай на отлагане на плаки по вътрешната им стена и клинично значимо припокриване на техния лумен, притока на кръв към миокарда може да бъде възстановен чрез използване на стентиране или коронарен байпас (CABG). В последния случай по време на операцията към коронарните артерии се въвежда шунт (байпас), заобикаляйки зоната на блокада на артерията, поради което се възстановява нарушения в кръвта и сърдечният мускул получава достатъчен обем кръв. Като шънт между коронарната артерия и аортата, като правило се използва вътрешната гръдна или радиална артерия, както и сафенозната вена на долния крайник. Вътрешната гръдна артерия се счита за най-физиологичен авто-шунт и износването му е изключително ниско и функционирането му като шънт се изчислява от десетилетия.

Провеждането на такава операция има следните положителни аспекти - увеличаване на продължителността на живота при пациенти с миокардна исхемия, намаляване на риска от миокарден инфаркт, подобряване на качеството на живот, повишаване на толерантността към упражнения, намаляване на нуждата от нитроглицерин, което често се понася много слабо от пациентите. За коронарния байпас, лъвският дял на пациентите реагира повече от добре, тъй като те практически не са нарушени от болки в гърдите, дори и при значително натоварване; няма нужда от постоянно присъствие на нитроглицерин в джоба си; страховете от инфаркт и смърт, както и други психологически нюанси, характерни за хора с ангина, изчезват.

Показания за операция

Показания за CABG се откриват не само по клинични признаци (честота, продължителност и интензивност на гръдната болка, наличие на миокарден инфаркт или риск от остър сърдечен пристъп, намалена контрактилна функция на лявата камера според ехокардиографията), но също и според резултатите, получени по време на коронарната ангиография (CAG) - инвазивен диагностичен метод с въвеждането на рентгеноконтрастно вещество в лумена на коронарните артерии, най-точно показващ мястото на оклузия на артерията.

Основните показания, установени по време на коронарната ангиография, са следните:

Лявата коронарна артерия е непроходима с повече от 50% от неговия лумен. Всички коронарни артерии са непроходими с повече от 70%, стеноза (стесняване) на трите коронарни артерии, клинично проявени с пристъпи на ангина.

Клинични показания за AKSH:

Стабилна ангина пекторис от 3-4 функционални класа, слабо податлива на медикаментозна терапия (множествени пристъпи на болка в гърдите през деня, които не са спрени с приемане на нитрати с къса и / или дълго действие), остър коронарен синдром, който може да спре на стадия на нестабилна стенокардия или да се развие в остър миокарден инфаркт с повишение или без повишаване на ST сегмента на ЕКГ (съответно големи фокални или малки фокални), остър миокарден инфаркт не по-късно от 4-6 часа от началото на неразрешим болезнено състояние па, намалена толерантност упражнения, идентифицирани по време на процеса с товар - тест неблагодарна, велосипеди велоергометрия, Тежка безболезнено исхемия открита по време на ежедневното наблюдение на кръвното налягане и ЕКГ Холтер, необходимост от хирургическа намеса при пациенти със сърдечни заболявания и съпътстващата миокардна исхемия.

Противопоказания

Противопоказания за байпас хирургия включват:

Намаляване на контрактилната функция на лявата камера, което се определя чрез ехокардиография като намаляване на фракцията на изтласкване (ЕФ) под 30-40%, общото сериозно състояние на пациента, причинено от терминална бъбречна или чернодробна недостатъчност, остър инсулт, белодробни заболявания, рак, дифузни лезии на всички коронарни артерии когато плаките се отлагат по целия съд, а шънт е невъзможно да се провали, тъй като няма болна област в артерията), тежка сърдечна недостатъчност.

Подготовка за операция

Операцията по байпас може да се изпълнява рутинно или при спешни случаи. Ако пациентът влезе в отделение за съдова или сърдечна хирургия с остър миокарден инфаркт, той веднага след кратка предоперативна подготовка се извършва коронарография, която може да се разшири преди стентирането или байпасната хирургия. В този случай се извършват само най-необходимите тестове - определяне на кръвната група и кръвосъсирващата система, както и динамиката на ЕКГ.

В случай на планирано приемане на болен с миокардна исхемия в болница се извършва пълен преглед:

ЕКГ, Ехокардиоскопия (ултразвуково изследване на сърцето), Рентгенова снимка на гръдния кош, Общи клинични изследвания на кръвта и урината, Биохимични кръвни изследвания с определение за кръвосъсирване, тестове на сифилис, вирусен хепатит, HIV инфекция, коронарна ангиография.

Как е операцията?

След предоперативна подготовка, която включва интравенозно приложение на успокоителни и транквиланти (фенобарбитал, феназепам и др.) За постигане на най-добър ефект от анестезията, пациентът се отвежда в операционната зала, където операцията ще се извърши в рамките на 4-6 часа.

Шунтирането винаги се извършва под обща анестезия. Преди това оперативен достъп се осъществява чрез стернотомия - дисекция на гръдната кост, а напоследък все по-често се извършват операции от мини-достъп в междуребреното пространство наляво в проекцията на сърцето.

В повечето случаи, по време на операцията, сърцето е свързано със сърдечно-белодробната машина (AIC), която през този период от време пренася кръвния поток през тялото вместо на сърцето. Също така е възможно да се извърши маневриране на работното сърце, без да се свързва AIC.

След притискане на аортата (обикновено 60 минути) и свързване на сърцето към устройството (в повечето случаи за час и половина), хирургът избира съд, който ще бъде шънт и го води до засегнатата коронарна артерия, като подгъва другия край на аортата. По този начин, притока на кръв към коронарните артерии ще бъде от аортата, заобикаляйки областта, в която се намира плаката. Може да има няколко шунти - от две до пет, в зависимост от броя на засегнатите артерии.

След като всички шунти са зашити на правилните места, върху ръбовете на гръдната кост се прилагат метални скоби, меките тъкани се зашиват и се прилага асептична превръзка. Появява се и дренаж, по който от перикардиалната кухина тече хеморагична (кървава) течност. След 7-10 дни, в зависимост от скоростта на заздравяване на постоперативната рана, могат да бъдат отстранени конците и превръзката. През този период се извършват ежедневни превръзки.

Колко струва байпасът?

Операция CABG се отнася до високотехнологични медицински грижи, така че цената му е доста висока.

Понастоящем тези операции се извършват по квоти, отпуснати от областния и федералния бюджет, ако операцията ще се извърши по планов начин за хора с коронарна болест на сърцето и стенокардия, както и безвъзмездно по политиката на ОМС, ако операцията се извършва спешно за пациенти с остър миокарден инфаркт.

За да се получи квота, пациентът трябва да бъде последван от методи за изследване, потвърждаващи необходимостта от операция (ЕКГ, коронарна ангиография, ултразвуково изследване на сърцето и др.), Подкрепена от сезиране от кардиолог и кардиохирург. Чакането на квоти може да отнеме от няколко седмици до няколко месеца.

Ако пациентът не възнамерява да очаква квоти и може да си позволи операцията за платени услуги, тогава той може да кандидатства в която и да е държава (в Русия) или частна (в чужбина) клиника, практикуваща такива операции. Приблизителната цена на маневриране е от 45 хиляди рубли. за много оперативна намеса без разходите за консумативи до 200 хиляди рубли. с разходите за материали. С съвместни протези сърдечни клапи с маневриране, цената е съответно от 120 до 500 хиляди рубли. в зависимост от броя на клапаните и шунта.

усложнения

Постоперативни усложнения могат да се развият от сърцето и от други органи. В ранния следоперативен период, сърдечните усложнения са представени от остра периоперативна миокардна некроза, която може да се развие в остър миокарден инфаркт. Рисковите фактори за инфаркт са главно във времето на функциониране на сърдечно-белодробната машина - колкото по-дълго сърцето не изпълнява своята контрактилна функция по време на операцията, толкова по-голям е рискът от увреждане на миокарда. Постоперативният инфаркт се развива в 2-5% от случаите.

Усложненията от други органи и системи се развиват рядко и се определят от възрастта на пациента, както и от наличието на хронични заболявания. Усложненията включват остра сърдечна недостатъчност, инсулт, обостряне на бронхиалната астма, декомпенсация на захарен диабет и др. Предотвратяването на появата на такива състояния е пълен преглед преди байпас и цялостна подготовка на пациента за операция с корекция на функцията на вътрешните органи.

Начин на живот след операцията

Постоперативната рана започва да се лекува в рамките на 7-10 дни след маневриране. Стернумът, като кост, лекува много по-късно - 5-6 месеца след операцията.

В ранния следоперативен период с пациента се предприемат рехабилитационни мерки. Те включват:

Диетично хранене, дихателна гимнастика - на пациента се предлага един вид балон, който надува, който пациентът изправя в белите дробове, което предотвратява развитието на венозна стагнация в тях, физическа гимнастика, първо лежаща в леглото, след това ходене по коридора - сега пациентите са склонни да се активират възможно най-рано. ако не е противопоказан поради общата тежест на състоянието, за предотвратяване на застой на кръвта във вените и тромбоемболични усложнения.

В късния постоперативен период (след изписване и последващо) продължават да се изпълняват упражненията, препоръчани от лекаря по физиотерапия (лекар за упражнения), които укрепват и тренират сърдечния мускул и кръвоносните съдове. Също така, пациентът за рехабилитация трябва да следва принципите на здравословен начин на живот, които включват:

Пълно прекратяване на тютюнопушенето и пиенето на алкохол, спазване на основите на здравословното хранене - с изключение на мастни, пържени, пикантни, солени храни, по-голяма консумация на пресни зеленчуци и плодове, млечни продукти, постно месо и риба, адекватни физически упражнения - ходене, леки утринни упражнения Постигане на целевото ниво на кръвното налягане, извършвано с помощта на антихипертензивни лекарства.

Разрешение за увреждане

След операцията за сърдечен байпас се издава временна нетрудоспособност (според болничния списък) за срок до четири месеца. След това пациентите се изпращат в ITU (медицинска и социална експертиза), по време на което се решава да се назначи пациент на определена група хора с увреждания.

Група III е предназначена за пациенти с неусложнен следоперативен период и с 1-2 класа ангина пекторис, както и със или без сърдечна недостатъчност. Допуска се работа в областта на професиите, които не представляват заплаха за сърдечната дейност на пациента. Забранените професии включват работа на височина, с токсични вещества, на полето, професията на водача.

Група II е предназначена за пациенти с усложнен постоперативен период.

Група I е предназначена за хора с тежка хронична сърдечна недостатъчност, изискваща грижа на неупълномощени лица.

перспектива

Прогнозата след байпас хирургия се определя от редица показатели като:

Продължителността на операцията на шунта. Употребата на вътрешната гръдна артерия се счита за най-дългосрочна, тъй като нейната жизнеспособност се определя пет години след операцията при повече от 90% от пациентите. Същите добри резултати се наблюдават и при използване на радиална артерия. По-голямата подкожна вена има по-малко износоустойчивост, а жизнеспособността на анастомозата след 5 години се наблюдава при по-малко от 60% от пациентите. Рискът от инфаркт на миокарда е само 5% през първите пет години след операцията. Рискът от внезапна сърдечна смърт се намалява до 3% през първите 10 години след операцията. Усъвършенства се поносимостта към упражненията, честотата на пристъпите на ангина намалява, а при повечето пациенти (около 60%) ангината пекторис изобщо не се връща. Статистика за смъртността - постоперативната смъртност е 1-5%. Рисковите фактори включват предоперативна (възраст, брой сърдечни пристъпи, област на исхемия на миокарда, брой на засегнатите артерии, анатомични особености на коронарните артерии преди интервенцията) и следоперативни (характер на използвания шънт и време на сърдечно-белодробен байпас).

Въз основа на гореизложеното трябва да се отбележи, че CABG операцията е отлична алтернатива на дългосрочното лечение на коронарна артериална болест и стенокардия, тъй като значително намалява риска от миокарден инфаркт и риска от внезапна сърдечна смърт, както и значително подобрява качеството на живот на пациента. Така, в повечето случаи на шунтираща хирургия, прогнозата е благоприятна и пациентите живеят след хирургическа намеса за сърдечен байпас повече от 10 години.

Видео: коронарен байпас - медицинска анимация

Видео: присаждане на коронарен артерия на работното сърце

Коронарен байпас - AKSH

Коронарният байпас е операция, която се използва за лечение на коронарна болест на сърцето. Същността на операцията е, че хирургът поставя шънт - байпасен съд, който обикновено приема голямата сафенова вена, вътрешната гръдна или радиална артерия - между аортата и коронарната артерия, чийто лумен е стеснен от атеросклеротична плака.

Както е известно, при ИБС, която се основава на атеросклероза, се наблюдава стесняване в една от коронарните артерии, които снабдяват сърцето с кръв. Свиването се дължи на атеросклеротична плака, която се появява на стената на съда. Когато се постави шънт, този съд не се докосва, но кръвта от аортата до коронарната артерия минава през здравия цял съд, в резултат на което се възстановява кръвния поток в сърцето.

Аржентинецът Рене Фавалоро, който първи прилага този метод в края на 60-те години, се счита за пионер в техниката на маневриране.

Показания за коронарен байпас са както следва:

Поражението на лявата коронарна артерия, основният съд, който доставя кръв към лявата половина на сърцето

Увреждане на всички коронарни съдове

Заслужава да се отбележи, че хирургията на коронарния байпас може да бъде не само единична, но и двойна и тройна и т.н., в зависимост от това колко са шунти. Освен това броят на шунтите не отразява състоянието на пациента и състоянието на сърцето му. Така че, при тежка КХС може да се изисква само един шънт, и обратно, дори и при по-малко тежка КХС, пациентът може да изисква двойно или тройно шунтиране.

Алтернатива на коронарния байпас може да бъде ангиопластика със стентиране, но байпасната хирургия се използва при пациенти с тежка атеросклероза на сърдечните съдове, когато ангиопластиката просто не е възможна. Следователно не трябва да приемате, че байпасната хирургия може напълно да замени ангиопластиката.

Прогнозата на коронарния байпас (CABG) зависи от много фактори, но обикновено “животът” на шунта е 10-15 години. Обикновено CABG подобрява прогнозата за оцеляване при високорискови пациенти, но статистически след 5 години разликата в риска при пациенти, които са имали CABG и тези, които са получавали лекарствена терапия, става същата. Заслужава да се отбележи, че възрастта на пациента има определена стойност в прогнозата на CABG, а при по-млади пациенти животът на шънта е по-дълъг.

Преди провеждане на операцията на коронарен байпас, както и преди всички сърдечни операции, се извършва пълен набор от изследвания на пациента, включително такива специални методи на изследване като електрокардиография, коронарна ангиография и ултразвуково изследване на сърцето.

Коронарният байпас се извършва под местна анестезия. Подготовката за операцията се състои в изключване на храната 8 часа преди операцията и бръснене на предната стена на гърдите.

Основните етапи на АКШ

Пациентът на носилката се транспортира до операционната зала и се поставя на операционната маса.

Първоначално анестезиолозите „ангажират” пациента да го потопи в анестезия, да осигури постоянно въвеждане на лекарства във вената и да го свърже с мониторинговото оборудване. Лекарствата се инжектират във вена, която инжектира пациента в сън.

След това анестезиологът вкарва ендотрахеална тръба в трахеята на пациента, която е свързана с анестезиологичната машина и през която пациентът се анестезира. В допълнение, анестезия може да се прилага интравенозно.

След това хирурзите продължават да работят. Достъпът до сърцето се осъществява чрез средната стернотомия, с разрез по гръдната кост. След оценка визуално и на базата на наличните ангиограми, хирургът решава къде да инсталира шунта.

Взима се кръвоносен съд за шънт - голямата сафенова вена, вътрешната гръдна артерия или радиалната артерия. Хепарин се прилага за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.

Хирургът спира сърцето на пациента. От този момент нататък кръвообращението в тялото на пациента се извършва с помощта на апарат за изкуствено кръвообращение. Трябва да се отбележи, че в някои случаи операцията се извършва върху биещо сърце.

По време на операция върху спряно сърце, към сърцето се поставят канюли, през които се вкарва специален разтвор, който спира сърцето. Този разтвор съдържа калий и се охлажда до 29 ° С.

След това, хирургът зашива шънта към аортата и в зоната на коронарната артерия по-далеч от мястото на стесняване.

След това отново започва сърцето, отстранява се разтворът за кардиоплегия и канюла.

За да се елиминира ефектът на хепарин, се инжектира протамин.

След това гръдната кост се зашива. Пациентът се прехвърля в интензивното отделение или интензивното отделение. В интензивното отделение пациентът ще остане 1 ден, след което ще бъде преместен в редовно отделение. След 4-5 дни той се освобождава.

Времето на действие на CABG е приблизително 4 часа. В същото време аортата се затяга в продължение на 60 минути и в продължение на 90 минути тялото на пациента се поддържа от апарат за изкуствено кръвообращение.

В хирургичния участък се оставят пластмасови тръбички за свободно движение, както и контрол на кървенето в следоперативния период. Приблизително 5% от пациентите се нуждаят от повторна интервенция за кървене в рамките на първите 24 часа. Монтираните пластмасови тръби се отстраняват. Ендотрахеалната тръба се отстранява скоро след операцията.

Приблизително 25% от пациентите имат анормален сърдечен ритъм през първите три часа или четири след CABG. Това обикновено е временно предсърдно мъждене и е свързано с травма на сърцето по време на операцията. Повечето от тях отговарят на конвенционалната терапия. Младите пациенти могат да бъдат изписани вкъщи след два дни.

Риск от усложнения АКШ

Тъй като операцията на коронарен байпас е отворена операция на сърцето, тя не е без риск от някои усложнения. Най-често сред усложненията на CABG са отбелязани:

Нарушения на сърдечния ритъм

По-редки усложнения на CABG:

Инфаркт на миокарда, с отделяне на кръвен съсирек след операцията, както и след ранно затваряне на шунт лумена или неговото увреждане

Несъюзено или непълно сливане на гръдната кост

Тромбоза на дълбоките вени на краката

Инфекциозни усложнения на раните

Хронична болка в областта на операцията

Рискът от тези усложнения зависи от състоянието на пациента преди операцията.

Обикновено рискът от усложнения е много по-малък при планираната операция на байпас на коронарната артерия, тъй като лекарят има много време да изследва напълно пациента и да оцени здравето му. При спешни CABG, както и при съпътстващи състояния под формата на белодробен емфизем, бъбречна патология, захарен диабет или заболявания на периферните артерии на краката, рискът от усложнения е по-висок.

Минимално инвазивна директна операция на байпас на коронарните артерии

Минимално инвазивната директна операция на байпас на коронарните артерии е тип CABG, който е по-малко инвазивен (т.е. интервенцията е минимална). В този случай, разрезът за такава операция е доста малък.

Минимално инвазивна директна операция на байпас на коронарната артерия - интервенция без използване на сърдечно-белодробна машина. Основната разлика на този вид операция е, че за достъп до сърцето се използва мини саркотомия, а не стернотомия (отваряне на гръдната кухина през разреза между ребрата). Дължината на разреза е 4 - 6 cm

Минимално инвазивната директна операция на байпас на коронарните артерии се използва главно за единично или двойно шунтиране на съдове, които преминават пред сърцето, тъй като напоследък такива лезии обикновено изискват ангиопластика.

В хибридната реваскуларизация се използва и минимално инвазивна директна операция на байпас на коронарните артерии. Този метод на лечение се използва при пациенти с лезии на няколко коронарни артерии. В същото време, минимално инвазивната директна хирургия на коронарния байпас и ангиопластиката се комбинират със стентиране.

Тежко първоначално състояние, което поставя под съмнение безопасността на операцията.

Наличието на тежък рак, хипертония или други неизлечими болести.

Неотдавнашен инсулт.

Критични ниски нива на миокардна контрактилност на лявата камера на сърцето.