Кардиолог - сайт за заболявания на сърцето и кръвоносните съдове

Предсърдното мъждене е вид суправентрикуларни тахиаритмии, характеризиращи се с некоординирана електрическа активност на предсърдията, което води до влошаване на тяхната контрактилна функция. Във връзка с прехода към МКБ-10 и препоръките на Европейската асоциация по кардиология трябва да се използват термините „предсърдно мъждене“ и „предсърдно трептене“ вместо термина „предсърдно мъждене”.

съдържание

ЕКГ - признаци на предсърдно мъждене: замяна на нормалните зъби на Р с бързи колебания или вълни на фибрилация (f-вълни), с различни размери и форми, свързани с анормални чести вентрикуларни контракции в непокътната AV-проводимост.

ЕКГ - признаци на предсърдно трептене: наличието на "зъбни триони" (F-вълни), отразяващи инициирането на атриите на равни интервали. F-вълните са добре дефинирани в II, III, aVF, V1 води, няма изоелектрична линия между зъбите.

Класификация на предсърдно мъждене

Пароксизмална форма - епизодът продължава по-малко от 7 дни (включително), възстановява се самостоятелно (по-често през първите 24-48 часа). Ако епизодът на предсърдно мъждене бъде спрян с помощта на медикаментозна терапия или електрическа кардиоверсия до момента до неговото спонтанно възстановяване (в рамките на 7 дни), тогава името на аритмията не се променя (продължава да се нарича пароксизмално).

Устойчивата форма - трае повече от 7 дни, не може да бъде възстановена сама по себе си, но има индикации и възможност за кардиоверсия. Устойчивото предсърдно мъждене може да бъде както първата проява на аритмия, така и логичното заключение на многократни пристъпи на пароксизмална предсърдно мъждене.

Постоянна форма - продължителна, когато кардиоверсията е противопоказана, не е изпълнена или е неуспешна.

Терминът „изолирано” предсърдно мъждене се прилага при предсърдно мъждене, което се наблюдава при хора на млада и средна възраст (до 60 години) без клинични и ехокардиографски признаци на сърдечно-белодробно заболяване и без артериална хипертония. С течение на времето, в случай на сърдечно-съдово заболяване, такива пациенти стават общи пациенти с предсърдно мъждене.

Терминът "идиопатична" предсърдно мъждене предполага отсъствие на ясна причина за предсърдно мъждене, а възрастта на пациента няма значение.

епидемиология

Предсърдното мъждене е най-честият тип тахиаритмия в клиничната практика, което представлява около 1/3 от хоспитализациите за аритмии.

Разпространението на предсърдно мъждене достига 2% в общата популация и 6% при хора над 60-годишна възраст. При пациенти с митрален дефект, допуснати за хирургично лечение, предсърдно мъждене се среща в 60-80%. Пациентите с коронарна артериална болест в 6-10% от случаите страдат от предсърдно мъждене. Преобладаването на възрастните хора е по-голямо. Напоследък се наблюдава значително повишаване на честотата на предсърдно мъждене, като се очаква той да удвои броя на пациентите през следващите 20 години.

перспектива

Честотата на исхемичен инсулт при пациенти с предсърдно мъждене при неревматична етиология е средно 5% годишно, което е 5-7 пъти по-високо, отколкото при хора без предсърдно мъждене. Всеки шести инсулт се появява при пациент с предсърдно мъждене. При пациенти с ревматични сърдечни заболявания и предсърдно мъждене, рискът от инсулт се увеличава 17 пъти в сравнение с контролната група с подобна възраст (според данните на Framingham Cardiological Research). Смъртността при пациентите с предсърдно мъждене е приблизително 2 пъти по-висока, отколкото при пациенти със синусов ритъм и е свързана с тежестта на основното заболяване.

При пациенти с продължително тахисистола се развива тахикардиомиопатия, придружена от дилатация на сърдечните кухини, намаляване на фракцията на изтласкване, поява на регургитация при атриовентрикуларни клапи, което води до увеличаване на сърдечната недостатъчност. Липсата на предсърден принос на фона на нерегулярни контракции на вентрикулите води до намаляване на сърдечния дебит с 20-30%, което е особено изразено при нарушаване на диастоличния пълнеж на лявата камера при митрална стеноза, диастолична дисфункция на лявата камера.

Наличието на предсърдно мъждене след сърдечна хирургия е свързано с повишена смъртност, тромбоемболични усложнения, увреждане и понижено качество на живот за пациентите. Хирургичното елиминиране на клапната патология, дори с използването на електрическа кардиоверсия и антиаритмични лекарства в следоперативния период, може да доведе до стабилно възстановяване на синусовия ритъм в тази категория пациенти само в 6-10%. Независимо от факта, че в арсенала на кардиолог има значително количество антиаритмични лекарства, фармакологичното лечение на предсърдно мъждене все още е значителен проблем. Това се дължи на липсата на ефективност на лекарствената терапия, висока честота на рецидиви и сериозни странични ефекти на лекарствата, до развитие на фатални нарушения на сърдечния ритъм и внезапна смърт.

Предсърдното мъждене е основен финансов проблем за здравната система, тъй като разходите за лечение на пациенти, страдащи от предсърдно мъждене, са с 35-40% по-високи, отколкото при пациентите от същата възрастова група.

Патофизиологични аспекти и механизми на предсърдно мъждене

Предсърдното мъждене е сложна аритмия, чиято патогенеза не е напълно изяснена. Голямо значение при възникването и поддържането на предсърдно мъждене е свързано с ектопична фокална и спусъчна активност, механизма на многобройни повтарящи се възбуждащи кръгове (повторно влизане) и автономната нервна система (ганглиозни сплетения). Най-често ектопичните огнища се намират в устата на белодробните вени (до 80-90%), по-рядко в crista terminalis, Marshall ligament, устата на коронарния синус, междинната преграда.

Фиброзата, възпалението, исхемията и хипертрофията могат да служат като субстрат за промяна на електрофизиологичните свойства на предсърдния миокард. В последния случай дори се въвежда терминът „критична” маса на фибрилационния миокард на предсърдието. Всички тези причини водят до увеличаване на дисперсията на огнеупорните периоди в различни предсърдни зони и анизотропия на възбуждане, което допринася за прилагането на механизма за повторно влизане. Както J.Cox е доказано, кръговете за повторно влизане най-често функционират около анатомични пречки за хомогенно възбуждане през предсърдията (отвори на кухите и белодробните вени, коронарните синуси и атриовентрикуларните клапани). Колкото по-дълго съществува предсърдното мъждене, толкова по-изразено е електрическото ремоделиране на предсърдието (съкращаване на рефрактерния период), което отразява постулата "предсърдно мъждене генерира предсърдно мъждене". На фигурата е представено схематично представяне на механизма на развитие на предсърдно мъждене.

Нелекарствени лечения за предсърдно мъждене

Превантивно темпото при пациенти със синдром на болния синусов синдром

  • постоянна атриална стимулация
  • алгоритми на превантивна стимулация (непрекъсната динамична стимулация с повишена скорост, задействане на стимулация с овърдрайв)
  • стимулиране на предсърдната преграда

Катетърна аблация на AV възел (модулация на AV-проводимостта чрез разрушаване на бавни α-пътеки, разрушаване на AV-възела с EX-имплантация - бивентрикуларна стимулация е за предпочитане)

  • пациенти с тежки симптоми и рефрактерни към лекарствена терапия, но не намалява риска от тромбоемболични усложнения, тъй като не премахва предсърдно мъждене

Техники за ендоваскуларна катетърна аблация

  • в лявото предсърдие (фокална аблация, аблация на ганглийния сплит, изолиране на белодробните вени) с пароксизмална и персистираща атриална фибрилация
  • аблацията на дясната предсърдие по време на предсърдно трептене

Хирургични методи

  • класическа операция Лабиринт (лабиринт) под формата на „шев”
  • модифицирана операция на Maze, използваща различни типове аблация (моно или биполярна радиочестота, криоаблация, микровълнова, лазерна или използваща ултразвук с висока интензивност)
  • мини-инвазивни интервенции (мини-лабиринт) от миниторакотомия (торакоскопия), като се използват различни варианти за епикардиална аблация.

Лабиринтна операция в класическия разрез-шев

За първи път в клиниката J.Cox през 1987 г. е претърпяла три модификации в ръцете на автора. Оригиналната хирургична техника на процедурите Maze-I и Maze-II се променя поради отрицателното въздействие върху синусовия възел, забавяне на интраатриалната проводимост (Maze-I) и изключителната сложност на процедурата (Maze-II).

Понастоящем процедурата Maze-III се превръща в техника за избор при хирургична корекция на предсърдно мъждене.

Операцията е електрофизиологично стабилна и анатомично ориентирана. Въз основа на теорията на множество кръгове за повторно влизане в макроорганизми, които се образуват около анатомичните структури: устата на белодробните вени (LV) и коронарния синус (CS), горната и долната вена кава (SVC и IVC), лявото ухо (ULP) и дясното предсърдие (UPP), отвори на атриовентрикуларните клапани. Операцията включва изолиране на тези образувания и прекъсване на пътищата по митралната и трикуспидалната клапа. Хирургичните разрези се извършват по такъв начин, че електрическият импулс, напускащ всяка точка на атриума, не може да се върне в същата точка, без да пресича линията на шев (лабиринтния принцип). Това осигурява един път на електрическия импулс да следва от синусовия възел (SU) до AV възела с многобройни задънени пътеки по пътя, за да се осигури активиране на целия предсърден миокард едновременно.

Така операцията Maze запазва функцията на синусовия възел и AV връзката, запазва организираната синхронизирана електрическа деполяризация на предсърдията и вентрикулите и възстановява атриалната транспортна функция.

Хирургична техника

  • изолиране на белодробните вени като единична единица
  • отстраняване на двете предсърдни придатъци
  • свързване с разрез на шева в левия предсърден придатък с колектор за белодробна вена
  • свързване чрез шев разрез на дясното предсърдие придаден с фиброзен пръстен на трикуспидална клапа
  • връзка на колектора с белодробна вена с задния полукръг на фиброзния пръстен на митралната клапа
  • Т-образен разрез на дясното предсърдие (вертикална атриотомия от атриовентрикуларна болка + надлъжен разрез между горната вена кава и долната вена кава)
  • разрязване на междинния септум от атриотомия до коронарния синус
  • атриотичните разфасовки са свързани помежду си

Операция на модифициран лабиринт с използване на различни техники за аблация (Maze IV)

Въпреки доказаната ефикасност (до 95-97% от пациентите не са имали предсърдно мъждене в дългосрочен период), класическата операция Maze не е открила широко разпространение поради трудността на прилагането, необходимостта от продължителен сърдечен арест и кардиопулмонарен байпас. В резултат на това в следоперативния период съществува риск от кървене и остра сърдечна недостатъчност. През последните години повечето от съкращенията в операцията Maze са заменени от използването на линейна аблация за създаване на двупосочен електрически импулсен блок. За тази цел са предложени криогенни ефекти, радиочестота, микровълнова, лазерна енергия и високочестотен фокусиран ултразвук.

Операцията Maze IV е много по-опростена при изпълнение, но нейната ефективност е малко по-ниска (до 70% при постоянна и до 90% при пароксизмална форма).

Изисквания за устройства за отстраняване

  • възможност за създаване на трансмурални увреждания за пълен блок на проводимост (контрол на трансмуралността чрез температура, импеданс и др.)
  • безопасност по отношение на околните органи и анатомични структури (хранопровода, коронарните артерии, коронарния синус)
  • нисък профил и достатъчна гъвкавост за оптимално позициониране в сърдечните кухини
  • адаптиране към минимално инвазивни посещения с възможност за създаване на трансмурални епикардиални ефекти

криотерапия

  • използването на твърди електроди за многократна употреба на основата на азотен оксид (охлаждане -89,5 ° C) или гъвкава аргонова основа за еднократна употреба (охлаждане до -185,7)
  • високо ниво на безопасност и ефикасност при експозиция на ендокарда при условия на „сухо” сърце
  • по-дълго от другите видове експозиция (прилагане за 2-3 минути)
  • на работещо сърце, епикардиалната криотерапия има ниска проникваща способност поради затоплящия ефект на циркулиращата кръв

Радиочестотна аблация (RFA)

  • използване на променливотоково захранване в диапазона от 100 до 1 000 kHz
  • моно и биполярно излагане, напояване или суха аблация
  • резистивно нагряване на тъканите се наблюдава само в непосредствена близост до монополярна експозиция (2-3 mm) и по-дълбоките тъкани се нагряват чрез пасивна проводимост, а при биполярна експозиция тъканта се нагрява само между два електрода без риск от излагане на околните тъкани
  • електродите се използват под формата на "дръжка" с краен ефект или многополюсни полутвърди
  • аблацията с монополярни електроди е по-„зависима от хирург”, отколкото биполярна, защото няма алгоритъм за постигане на трансмуралност и ефектът се оценява визуално
  • извършването на аблация в близост до атриовентрикуларни клапи (имуните на дясното предсърдие и лявото предсърдие) с биполярен електрод е трудно
  • създадени са специални нископрофилни гъвкави електроди за епикардиална радиочестотна аблация от минимално инвазивни подходи (миниторакотомия, торакоскопия).

Микровълнова аблация

  • въз основа на излъчването на електромагнитни вълни с честота 915 MHz или 2450 MHz, предизвикващи колебания на молекулярни диполи, водещи до диелектрично нагряване на тъканта
  • съществува само в монополярната версия без алгоритъма за трансмуралност, има температурен контрол и препоръчителни програмируеми параметри на продължителността и силата на въздействието
  • има епикардиална експозиция от минимално инвазивен достъп

Ултразвукова аблация

  • Високоинтензивният фокусиран ултразвук се използва в честотния диапазон от 1 до 5 MHz, ефектът се основава на явлението ултразвукова кавитация, водещо до некроза на коагулационната тъкан
  • съществува в монополярна версия само за епикардиална експозиция
  • по-ефективен, когато е изложен на работещо сърце, отколкото монополярна RFA, тъй като е по-малко податлива на циркулиращо охлаждане на кръвта
  • висока степен на безопасност за околните тъкани, тъй като въздействието се извършва в определен фокус (т.е. на определена дълбочина)

Лазерна аблация

  • въз основа на фотокоагулационния ефект, дължината на вълната от 980 nm лазерна експозиция се комбинира в устройството с видима червена светлина, за да отрази зоната на въздействие
  • Използват се специални гъвкави оптични проводници
  • Способността да се предизвика трансмурален ефект беше доказана в експеримента, но няма механизъм за контролиране на трансмуралността.
  • в етап на клинично изпитване

Техника на работа при монополярна аблация

Операцията се извършва при изкуствено кръвообращение с нормотермична перфузия с двукавална канюлация. По-често се използва, когато е необходимо да се отворят предсърдията за интервенция на митралната и трикуспидалната клапа. Лявото предсърдие се отваря успоредно на междинния суркус, левият предсърдие се резецира със затварянето на основата му или се затваря отвътре с електрическа изолация. Левите белодробни вени се изолират от един блок със съседната стена на лявото предсърдие и се свързват чрез линия на аблация с шев на левия предсърден придатък.

След това се извършва аблация в областта на левия провлак чрез свързване на линията на аблация на лявата долна белодробна вена към задната част на митралната клапа.

Посоката на аблацията трябва да се извърши, като се вземе предвид вида на кръвоснабдяването на сърцето при оценката на коронарната ангиография. С доминиращата обвивка на разклонението се извършва аблация за сегмент P3, с изразено правилно кръвоснабдяване към сегмент P1, с балансиран - към P2 сегмент. Това трябва да се има предвид, за да се предотврати термичното увреждане на обвивката на клона. Препоръчва се при провеждане на аблация в тази област да се проведе кратка кардиоплегия за същата цел. По дължината на коронарния синус (до 2 см) се изтегля и къса линия на аблация. Дясните белодробни вени се изолират от един блок чрез свързване на линията на аблацията с част от лявото предсърдие. Изолирането на лявата и дясната белодробна вена е свързано в зоната на покрива на лявото предсърдие, тъй като тази зона е по-сигурна от гледна точка на проникване на ефектите върху хранопровода.

Дясното предсърдие се отваря чрез вертикален разрез от атриовентрикуларната болка към междинния сулкус. Правото предсърдие не се препоръчва да се ресектира поради участието си в развитието на предсърден натрийуретичен хормон, който играе важна роля във водно-електролитната хомеостаза. Аблацията се извършва от антеро-септичната комисия на трикуспидалния клапан до окото на дясното предсърдие с преход към кристална терминалис, а от заднесепталната - към атриотомичния разрез.

Надлъжната аблация между горната вена и долната вена е свързана с атриотомичен разрез и с аблация в областта на междинната преграда.
Препоръчва се също да се извърши отстраняване на десния провлак (от пръстена на трикуспидалния клапан до коронарния синус и по-нататък до мястото на канюлата на долната кава вена), за да се предотврати предсърдното трептене, въпреки че този ефект не е част от оригиналната процедура на Maze III.

Усложненията на монополярната аблация са редки, най-опасни: увреждане на хранопровода, коронарни артерии, кървене. Отбелязва се и по-често развитие на посткардиотомния синдром.

Техника за биполярна аблация

Биполярната аблация има няколко предимства пред монополярната версия:

  • Аблацията протича между два активни електрода (7-10 см дълги), единият от които е разположен отстрани на ендокарда, вторият от страната на епикарда, или и двете епикардиално, което елиминира нежеланите ефекти върху околните тъкани
  • скорост (линия за аблация 6-7см за 10-15 секунди)
  • контрол на трансмуралността чрез импеданс или температура

Може да се използва както за клапанни корекции при отваряне на предсърдията, така и без отваряне на последната (протезна аортна клапа и CABG, или изолирано).

След отваряне на перикарда и свързване на изкуственото кръвообращение към работното сърце и спомагателното кръвообращение се извършва аблация на устните на десните белодробни вени, след това се върти сърцето и се извършва аблация на устните на лявата белодробна вена и лявото предсърдие. Препоръчително е да се постигнат най-малко 2 аблационни улавяния на белодробните вени с прилежащата стена на лявото предсърдие, за да се постигне пълен блок.

След кардиоплегия се извършва стандартна лява атриотомия. Извършват се свързващи аблации между областите на дясната и лявата белодробна вена (една с размера на лявото предсърдие до 55 мм, две - с 55 мм и повече), левия предсърден придатък и задния полукръг на митралната клапа. Ухото на лявото предсърдие се зашива отвътре или първоначално се резецира. При големи размери на лявото предсърдие (повече от 60 мм) се извършва атриопластика.

В десния атриум при липса на необходимост от корекция на трикуспидален дефект се извършват аблационни ефекти на свободната стена и на ухото на дясното предсърдие. Един от клоните на биполярното устройство се вкарва в лумена на дясното предсърдие чрез малък разрез вътре в шнура на кесия, поставен в близост до междинния суркус.

Минимално инвазивни методи за хирургично лечение на предсърдно мъждене

За хирургично лечение на изолирано предсърдно мъждене при липса на структурно сърдечно заболяване са предложени следните методи:

Монополярна епикардиална аблация от дясна миниторакотомия с видеоподдръжка или напълно торакоскопски

Извършва се с помощта на техниката "кутия лезия", което означава изолиране на белодробните вени като единична единица.

Устройството за подрязване се поставя на задната стена на лявото предсърдие, като се използват специални проводници през напречните и наклонени синуси на сърцето.

Видове устройства

  • ненапоявана радиочестотна аблация с вътрешно охлаждане (за по-добро позициониране и контакт с епикарда се използва устройство с вграден многополюсен електрод и вакуумна връзка).
  • микровълнова аблация (многополюсна гъвкава антена)
  • ултразвукова аблация на базата на ултразвук с висока интензивност (многополюсен кръгов електрод)

Извършва се с помощта на гъвкави биполярни щипкови електроди по “вертикален” метод (отделна изолация на дясната и лявата белодробна вена) или по “латерален” метод, наподобявайки “кутийна лезия”.

Операцията включва и пресичане на Marshall лигамент с биполярна коагулация, отстраняване на левия предсърден придатък или клипинг, както и извършване на епикардиално картографиране за определяне на пълнотата на проводящия блок (високочестотна стимулация на белодробните вени 800 imp / min с бавна сърдечна честота и отстраняване на предсърдната електрограма преди и след аблация ).

Предимства на минимално инвазивната хирургия на предсърдно мъждене

  • липса на радиационна експозиция за разлика от ендоваскуларните техники
  • анатомична аблация под визуален контрол
  • възможност за отстраняване на левия предсърдие, за да се намали риска от тромбоемболизъм
  • възможността за ефективно въздействие върху ганглийния сплит.

Показания за хирургично лечение на предсърдно мъждене

Съгласно препоръките на Европейската асоциация по кардиология, Американската асоциация по сърдечни заболявания, Американски колеж по кардиология, комбинирана операция за премахване на предсърдно мъждене заедно с други хирургични процедури е показана за пациенти със симптоматична предсърдна мъждене и всички пациенти, при които предсърдно мъждене може да се извърши с минимален риск. Видът на хирургичните ползи и обемът му се определят от операционния сърдечен хирург. Пациенти с пароксизмална и персистираща предсърдно мъждене с едновременна корекция на митралния дефект са показани с аблация в лявото предсърдие, с постоянна форма на предсърдно мъждене или едновременна корекция на митрално-трикуспидален дефект, показващ биатриална аблация. По време на операции за коронарна артериална болест или аортен дефект се извършва епикардиална аблация на устните на белодробните вени и левия предсърдие с лигатура (ампутация) на последната.

Фактори, определящи ефективността на хирургическото отстраняване на предсърдно мъждене

  • продължителността на предсърдното мъждене
  • размер на лявата атриум
  • амплитуда на f-вълната в олово V1 (повече от 0.1mV)
  • диастолична миокардна дисфункция
  • наличие на едновременно CHD
  • корекция на три клапана

Показания за минимално инвазивна хирургия Предсърдно мъждене при пациенти с изолирано предсърдно мъждене

  • симптоматично предсърдно мъждене, рефрактерно към лекарствена терапия и пациентът предпочита операция
  • анамнеза за тромбоемболизъм
  • противопоказания или затруднения с антикоагулантната терапия
  • неефективността на ендоваскуларните катетърни техники или наличието на противопоказания за тяхното поведение (тромбоза на ляво предсърдно приложение)

Противопоказания за минимално инвазивна хирургия на предсърдно мъждене

  • тромбоза на ляво предсърдно приложение (за монополярна аблация)
  • наличие на синдром на болния синус
  • сраствания в перикардната кухина (предишни операции с отваряне на перикарда)
  • сраствания в плевралните кухини (пневмония, плеврит)
  • Умерена до тежка ХОББ (продължителна едностранна вентилация е трудна)
  • размер на лявото предсърдие над 55 mm

Особености на следоперативния период

След операция Лабиринт IV редовният ритъм (синус или предсърдие) се възстановява при повечето пациенти в операционната зала, но в непосредствения следоперативен период, при 40-50% от пациентите се наблюдава пароксизмална предсърдна мъждене. Това не означава липса на ефективност на операцията, тъй като е необходимо време за образуване на белези при аблационните линии и предсърдното ремоделиране. Повечето от тези пациенти вече в болничния период (70-80%) възстановяват синусовия ритъм по време на конвенционалната антиаритмична терапия. При други пациенти, преди изписване, се препоръчва провеждане на електрическа кардиоверсия. Оценката на резултатите от операцията обикновено се извършва след 3 месеца.

В операционната: болус интравенозно приложение на 300 mg амиодарон, след това продължителна инфузия до 1200 mg през следващите 24 часа. При липса на AV блок повече от 1 градус и брадикардия по-малко от 50 удара в минута, продължете да приемате амиодарон 200 mg на всеки 8 часа в продължение на 2 седмици, след това 200 mg дневно за 3 месеца. Ако има противопоказания за амиодарон, се използват соталол (дневна доза 240-320 mg), пропафенон (450-600 mg), дофетилид (500-1 000 mcg), флекаинид (200-300 mg).

С появата на брадикардия по-малко от 60 удара в минута се препоръчва да се провежда временно темпо в режим AAI, DDD (временни електроди на миокарда се зашиват в дясното предсърдие и дясната камера). Временното темпо може да се извърши до 10 дни, след което въпросът за определяне на постоянен пейсмейкър е разрешен.

Антикоагулантната терапия се провежда стандартно като се приема варфарин (INR 2.0-3.0) за 3 месеца. Варфарин може да бъде отменен след 3 месеца, ако:

  • синтактичен ритъм през последните 4 седмици (мониторинг от Холтер)
  • възстановена атриална транспортна функция (EchoCG: A-вълна 10 cm / s)
  • Няма други индикации за получаване на варфарин (изкуствени сърдечни протези).

При пациенти с предсърдно мъждене след 3, 6 и 12 месеца, кардиоверзията трябва да се извърши при отсъствие на кръвни съсиреци в лявото предсърдие (трансезофагеална ехоКГ).

© Публикувано само за информация. Всяко копиране и използване на изделието или неговите фрагменти е забранено.

Хирургично лечение на аритмия

Аритмии на нарушенията на сърдечния или сърдечния ритъм са нарушения на инициирането (промяна на източника на ритъма) и последователност от възбуждания, значителни промени в честотата на контракциите (рядък ритъм или много чести) и скоростта на сърдечните импулси (сърдечен блок или предварително възбуждане). Има поне 1000 причини за поява на нарушения на сърдечния ритъм, правилно е да се разделят причините за аритмии на органични (структурни сърдечни заболявания) и функционални (сърцето е здраво, но реагира на външни проблеми). Най-често аритмията отразява наличието на миокардна исхемия или отложен възпалителен процес в сърдечния мускул. Също така често се появяват аритмии в резултат на метаболитни нарушения (нарушаване на “храненето” на миокарда), например, дислектолит, дисандокрин. Баналните причини за ритъмни нарушения могат да бъдат стрес (диссанергична аритмия), гръбначна патология (вертебрална аритмия), огнища на хронична инфекция (инфекциозна аритмия). Често аритмиите могат да причинят прости “дразнения” на сърцето от органите на стомашно-чревния тракт (нарушения на чревната подвижност, обикновен оригване).

Симптомите на сърдечни аритмии са разнообразни: от банално "затихване", "спиране" или "прекъсване" до замаяност и загуба на съзнание с падане и травма. Сърдечните аритмии са доста опасни, тъй като могат да доведат до неефективна сърдечна дейност и дори до внезапна смърт.

Аритмиите на сърцето се третират както чрез консервативни методи (например, медикаментозно), така и по хирургически път.

Според автора на статията, медицинските препарати за лечение и профилактика на аритмии в някои случаи могат да бъдат неефективни и дори да имат странични проаритмични (иницииращи други видове аритмии) действия.

Международният медицински център на СОГАЗ предлага не само консервативни, но и хирургични методи за лечение на аритмии.

За редки удари на сърцето или лошо контролирани честотни аритмии, обикновено се извършва имплантиране на пейсмейкър - програмируемо устройство, въвеждането на което позволява нормалния ритъм на съкращения на сърдечния мускул. Пейсмейкърът се имплантира в пациента под местна анестезия. Пейсмейкър се имплантира под кожата, за което хирургът прави разрез с размер около 4 сантиметра. Самото устройство е миниатюрен калъф, вътре в който е необходимата електроника и батерията, такса, която продължава повече от 10 години. Пейсмейкърът осигурява на сърцето електроди, които обикновено се вкарват през големи съдове в сърдечната кухина (важно е да няма разрез в сърцето или дори в гърдите). Такава операция продължава около час. Обикновено, вече на следващия ден, пациентът може да се прибере у дома.

При наличието на така наречените злокачествени тахиаритмии (напр. Вентрикуларна тахикардия) се имплантира дефибрилатор - устройство, което по принцип е сходно с пейсмейкър и осигурява изпускане в подходящия момент за възстановяване на синхронното свиване на сърдечните влакна. Дефибрилаторът се имплантира също и в горната част на гърдите (под големия мускул на гръдния кош, над ребрата). Електродите се намират както вътре, така и извън сърцето. Такава операция продължава и около час и се извършва под анестезия. След това пациентът не трябва да остава в болницата за по-дълго от един ден, разбира се, ако не възникнат усложнения.

Друг основен терапевтичен метод за лечение на аритмии е радиочестотната аблация, която е минимално инвазивна хирургична процедура, отново без разрез в сърцето, което в някои случаи дава възможност напълно да се лекуват някои видове аритмии. Тази процедура се извършва при пациенти с предсърдно мъждене, камерна тахикардия и голям брой екстрасистоли (прекъсвания). Операцията се състои в това, че с помощта на специален катетър, вмъкнат в сърдечната кухина през големи съдове, се получават специфични (ултрависокочестотни, ултразвукови, студени, комбинирани) ефекти върху огнищата на аритмията (разрушаващи микроелементи, предизвикващи ритъмни нарушения). Тази операция, като правило, е от един до три часа и се извършва по-често под местна анестезия. След операцията пациентът остава в клиниката още двадесет и четири часа. Ако през това време няма усложнения, то на следващия ден той може да бъде освободен.

За правилния избор на метода за лечение на аритмии в Международния медицински център СОГАЗ, съветват експерти с висока квалификация и богат специализиран опит.

За наличието на противопоказания е необходимо да се консултирате със специалист.

Обрязан е Андрей Григориевич, професор, главен лекар на медицинския център СОГАЗ.

Катедра по хирургия

Пълен цикъл на лечение
Универсалност на посоките
Високотехнологична помощ

Хирургично лечение на предсърдно мъждене (предсърдно мъждене) t

Какво е предсърдно мъждене?

Предсърдното мъждене (предсърдно мъждене, остаряло) е един от най-често срещаните видове сърдечни аритмии. Характеризира се с неравномерно, изключително често свиване на отделните предсърдни мускулни влакна, отсъствието на предсърдно миокардно съкращение като цяло; често, нередовно свиване на вентрикулите; постепенно нарушаване на контрактилната функция на цялото сърце като цяло с развитието на сърдечна недостатъчност.

Този тип аритмия може да бъде безсимптомна, затова накарайте болния да се оплаче толкова много, че пациентът губи способността си за времето на атаката.

Най-често срещаните оплаквания са:

  • чувство за бързо сърцебиене
  • разстройство на сърдечния ритъм
  • повтарящо се чувство на „избледняване” на сърцето
  • усещане за болка в гърдите, утежнена от усилие
  • задух
  • възникнали по време на атака на аритмия
    • тревожност, страх
    • изпотяване
    • треперене навсякъде
    • виене на свят
    • загуба на съзнание

В своето развитие през живота на човек, предсърдното мъждене преминава през няколко етапа:

  1. Пароксизмално - след началото на атаката аритмията може спонтанно да спре. Ако в рамките на 7 дни от спонтанното възстановяване на ритъма не настъпи, се нарича предсърдно мъждене
  2. Устойчиви. Тази форма на аритмия продължава повече от 7 дни, не изчезва спонтанно и обикновено изисква електрическа или медикаментозна експозиция за възстановяване на синусовия ритъм.
  3. Дългосрочно персистиращо предсърдно мъждене е такова, което продължава повече от 1 година по време на решението да се опита да възстанови правилния сърдечен ритъм.
  4. Предсърдното мъждене се нарича постоянно, когато и пациентът, и лекарят вземат съвместно решение да откажат да възстановят правилния сърдечен ритъм.

Ако се появят симптоми на нарушение на сърдечния ритъм, е необходимо да се консултирате с кардиолог възможно най-скоро, тъй като колкото по-дълго болестта съществува, толкова по-трудно е да се лекува.

Самата предсърдна мъждене:

  • може да е симптом на сърдечно заболяване като:
    • клапна патология
    • коронарна болест на сърцето
  • може да възникне на фона на съществуването на заболявания, които не са показания за хирургическа интервенция на сърцето:
    • хипертонична болест
    • заболяване на щитовидната жлеза

МНОГО ВАЖНО е да се разбере, че предсърдното мъждене е заболяване, което рано или късно води до увреждане, което се свързва с:

  • висок риск от тромбоемболични усложнения - мозъчен инфаркт (инсулт), инфаркт на миокарда, бъбречен инфаркт, гангрена на крайниците и др.
  • развитие на сърдечносъдова недостатъчност поради прогресиране на структурни и функционални промени в сърцето на фона на прекомерната честота и нередовност на сърдечните контракции. В резултат на това се ограничава преносимостта на физическата активност, като се намалява функцията на органите и системите на органи.

По този начин, периодичната поява или постоянното усещане за нарушение на сърдечния ритъм, усещането за сърцебиене, усещането за прекъсвания в работата на сърцето е много важна причина за посещение при кардиолог.

Какво изследване е необходимо да се премине, за да се определи вида на аритмията, да се идентифицират причините за неговото възникване и да се определи методът за по-нататъшно лечение?

2) Холтер (ежедневно) наблюдение на електрокардиограмата. При извършване на това изследване е необходимо да „причинявате“ разстройство на сърдечния ритъм в себе си - с други думи, да възпроизведете ситуацията, когато се появи усещане за нарушение на сърдечния ритъм и бързо сърцебиене

3) Обжалване пред сърдечен хирург и / или аритмолог.

Ако се открие аритмия, тогава, преди да се определи вида на лечението, което Ви е указано, лекарят трябва да предпише следните видове изследвания:

1) Ехокардиография - да се изключи наличието на кръвни съсиреци в кухините на сърцето и да се избегне увреждане на клапаните на сърцето;

2) Ангиография на коронарните артерии - за да се изключи тяхното поражение като основна причина за аритмията;

3) Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза и кръвен тест за нивото на тиреоидни хормони (T3, T4, TSH). Ако е необходимо - консултация с ендокринолог.

Възможности на Катедрата по кардиохирургия на Федералния микробиологичен център за ФМБА за лечение на пациенти с предсърдно мъждене

Отличителни черти на метода:

- Един от най-ефективните

- Метод с ниско въздействие (мини-инвазивен)

Този метод на хирургична интервенция принадлежи към категорията на „отворените” операции, тъй като за лечение на аритмии се извършва пряк ефект върху сърцето под визуален контрол. Това е много важна характеристика на този метод, който го отличава в благоприятна светлина от бъбречно-хирургични методи за лечение на предсърдно мъждене.

Достъпът до сърцето се осъществява чрез извършване на шест до осем „пробиви“ на страничната стена на гърдите (3-4 „пробиви“ от дясно и от ляво). След операцията остават 1 см шевове.

Според различни оценки ефективността на този метод на лечение достига 96%, което прави метода сравним с “златния стандарт” за лечение на предсърдно мъждене - операцията “Лабиринт”.

Освен прякото въздействие върху участъците на предсърдната стена и устните на белодробните вени, операцията премахва левия предсърдие - частта от сърцето, в която най-често се образуват кръвни съсиреци, които са отговорни за развитието на инсулти и други тромбоемболични усложнения.

Противопоказания за извършване на торакоскопска радиочестотна аблация:

- предишни белодробни и сърдечни операции

- наличието на сърдечно заболяване, което изисква хирургично лечение (атеросклероза на коронарните артерии, клапно сърдечно заболяване и др.) t

Тази хирургична интервенция е най-ефективният начин за лечение на предсърдно мъждене и следователно е всеобщо призната като „златен стандарт”.

Операция "Лабиринт" може да се извърши както в изолация, ако пациентът има индикации за този вид операция, или в комбинация с други видове сърдечни операции.

8. Хирургично лечение на сърдечни аритмии. Нарушения на сърдечния ритъм. хирургия

бради и тахиаритмии на сърцето (предсърдно мъждене, напречни блокови, камерни и надкамерни аритмии).

Операцията по инсталиране на изкуствен пейсмейкър ще бъде показана в случай на устойчиви, животозастрашаващи пациенти, нарушения на сърдечния ритъм.

Имплантация на всички съществуващи видове (единична и двойна камера) на пейсмейкъри (използвайки пейсмейкър от последно поколение);

Облекчаване на пароксизми на суправентрикуларна тахикардия с помощта на свиване на двойката

Имплантация на анти-тахикардични пейсмейкъри (най-надеждният пейсмейкър сред съществуващите)

Радиочестотна катетърна аблация на анормални пътища на сърцето и ектопични огнища на възбуждане;

При сърдечна недостатъчност:

Имплантиране на трикамерни пейсмейкъри

Външно темпо, Външното темпо може да се използва за първична стабилизация на пациента, но това не изключва имплантирането на постоянен пейсмейкър. Техниката се състои в поставяне на две плочи на стимулатора върху повърхността на гърдите. Един от тях обикновено се намира в горната част на гръдната кост, а втората - вляво зад почти нивото на последните ребра. С преминаването на електрически разряд между двете плочи, той предизвиква свиване на всички мускули, разположени по пътя му, включително сърцето и мускулите на гръдната стена.

Пациент с външен стимулант не може да бъде оставен без надзор дълго време. Ако пациентът е в съзнание, използването на този тип стимулация ще му причини дискомфорт поради честото свиване на мускулите на гръдната стена. Освен това, стимулирането на мускулите на гръдната стена не означава стимулиране на сърдечния мускул. Като цяло методът не е достатъчно надежден, така че се използва рядко.

Временна ендокардна стимулация (VEKS). Стимулирането се извършва чрез пробен електрод, проведен през централен венозен катетър в сърдечната кухина. Действието на инсталацията на сонда-електрод се извършва при стерилни условия, като най-добрият вариант е да се използват стерилни комплекти за еднократна употреба, включително самия сонда и неговия начин на доставяне. Дисталният край на електрода е инсталиран в дясното предсърдие или в дясната камера. Проксималният край е снабден с два универсални терминала за свързване към всеки подходящ външен стимулатор.

Временното темпо е често използвано за спасяване на живота на пациента, включително като първа стъпка преди имплантирането на постоянен пейсмейкър. При определени обстоятелства (например при остър миокарден инфаркт, преходни нарушения на ритъма и проводимост, или в случай на временни нарушения на ритъм / проводимост поради предозиране на лекарства), пациентът няма да бъде постоянен след преходна стимулация.

Имплантация на постоянен пейсмейкър Имплантация на постоянен пейсмейкър е малка хирургична интервенция, която се извършва в рентгенова операция. Пациентът не е анестезиран, в местността на операцията се извършва само локална анестезия. Операцията включва няколко етапа: разрез на кожата и подкожната тъкан, освобождаване на една от вените (най-често латералната подкожна вена на ръката, известна също като v. Cefalica), през вената на един или повече електроди в сърдечните камери под рентгеновия контрол, като се проверяват параметрите на инсталираните електроди с използване на външно устройство (определяне на прага на стимулиране, чувствителност и др.), фиксиране на електродите във вена, образуване на легло за пейсмейкъра на тялото в подкожната тъкан, свързване на стимулатора с електродите, зашиване на раната.

Обикновено тялото на стимулатора се поставя под подкожната мастна тъкан на гърдите. В Русия е обичайно да се имплантират стимулатори отляво (десни) или отдясно (левичари и в някои други случаи - например, ако има белези на кожата отляво), въпреки че въпросът за настаняването се решава индивидуално за всеки отделен случай. Външната обвивка на стимулатора изключително рядко причинява отхвърляне, тъй като е направена от титан или специална сплав, която е инертна към тялото.

Трансезофагеална кардиостимулация. Метод трансезофагеална електростимулация понякога извършва и лечение: облекчаване на пароксизмално предсърдно мъждене (но не предсърдно мъждене) или някои видове надкамерни пароксизмални тахикардии, може да се използва като временно сърдечна темпото когато брадиаритмия придружава рядко импулс като синдром на болния синус и пълен AV блок (III степен). В последния случай трябва да се извърши трансезофагеална вентрикуларна стимулация, която, за разлика от предсърдието, изисква повече енергия за стимулиране и по-дълбока позиция на сондата в хранопровода.

Лечение на предсърдно мъждене чрез операция - показания за хирургична намеса и прогноза

Тази сърдечна патология се характеризира с неизправност на вентрикулите и хаотично свиване на предсърдията, поради което сърцето не може напълно да изпълнява функцията си. Терапевтичните мерки често започват с лекарствена терапия. Въпреки това, лекарствата не винаги имат желания ефект. В този случай, като правило, се присвоява операция.

Показания за хирургично лечение на предсърдно мъждене

Хирургична интервенция за въпросното заболяване може да се предписва в следните ситуации: t

  • Липсата на положителни промени в прилагането на антиаритмична терапия. В допълнение, симптомите на предсърдно мъждене стават по-изразени. Подобно състояние може да се случи в случай на късно посещение при специалист за квалифицирана медицинска помощ.
  • Постоянният характер на предсърдното мъждене, на фона на което се наблюдава бързо развитие на сърдечна недостатъчност.
  • Отрицателната реакция на организма към антиаритмични лекарства.

Видео: Предсърдно мъждене - как да започнем лечението навреме?

Във всеки случай решението за провеждане на операция се взема единствено от кардиолог, след като са предприети подходящи диагностични мерки и наблюдения.


Противопоказания за хирургично лечение на предсърдно мъждене

Както всяка друга хирургична процедура, сърдечната операция за лечение на заболяването има свои противопоказания.

Те включват:

  • Състояние, при което има повишаване на кръвното налягане в белодробната артерия. Такава патология се нарича белодробна хипертония.
  • Сериозна неизправност на бъбреците и черния дроб.
  • Големи параметри на лявото предсърдие (55 mm).
  • Инфекция на тялото.
  • Онкологични заболявания в напреднал стадий.
  • Наличието на кръвни съсиреци или аневризми в сърдечно-съдовата система.
  • Алергични реакции към определена група вещества.
  • Нарушаване на кръвообращението в долните крайници, което се дължи на оклузия на вените в тази област.
  • Хирургични интервенции на перикарда, които са довели до развитие на адхезивни процеси в посочената анатомична структура на сърцето.
  • Остра форма на миокарден инфаркт или кардиомиопатия.
  • Ангина пекторис, която има нестабилен характер.
  • Възпалителни процеси в мембраните на сърцето.
  • Хронична обструктивна белодробна болест.
  • Прилепвания в областта на плеврата, които са резултат от плеврит или пневмония.


Видове операции за предсърдно мъждене

Всеки вид операция за лечение на заболяването започва с подготвителни процедури.

Пациентът трябва да получи консултация от хирург-кардиолог, както и да се подложи на изследване:

  1. Проверка от специалист.
  2. ЕКГ.
  3. Изследването на кръвта и урината в лабораторията.
  4. Ехокардиоскопия, чрез която можете да получите информация за анатомичните структури на сърцето, дегенеративни промени в тях.
  5. Коронарна ангиография. Помага да се изследва състоянието на артериите, които хранят сърцето.
  6. Рентгенова снимка на гръдната кост в няколко проекции.

Ако е необходимо, горният списък се допълва с други диагностични процедури за изясняване на информацията.

Видео: Предсърдно мъждене: за лечение, не можете да толерирате!

Операцията за премахване на предсърдно мъждене се извършва в болница. Пациентът се хоспитализира предварително: най-малко 2 дни предварително. Ден преди манипулацията той ще се срещне с анестезиолога, който ще се интересува от алергия, както и от съпътстващи хронични заболявания на пациента.

Вечерята вечер преди операцията е отменена. Позволено е да се пие само негазирана пречистена вода. Сутрин в деня на манипулацията не може да се яде и пие.

Към днешна дата съществуват няколко метода за лечение на предсърдно мъждене чрез операция.

1. Катетърна аблация

Той се отнася до броя на минимално инвазивните манипулации. За тази манипулация се използва локална анестезия и всички действия се извършват под рентгенов контрол.

  1. Първоначалният етап на операцията е определянето на патологичната област. За такива цели използвайте интракардиална кардиограма.
  2. След това във вената се вкарват електроди, които се подават директно към сърцето. За унищожаването на дегенеративни области, които предизвикват създаването на импулси, които допринасят за атриални вибрации, може да се използва лазерен лъч, ултразвук или високочестотна електрическа енергия.
  3. Разглежданата интервенция завършва с прилагане на стерилна превръзка под налягане към мястото на пункция.

2. Радиочестотна аблация (RFA)

Изборът на анестезия се прави в полза на местни или интравенозни.

В операционната зала, където ще се извършва хирургическа намеса, трябва да има оборудване за реанимация.

Всеки етап от процедурата се извършва под контрола на рентгеновата телевизия.

Електродите с гъвкави проводници водят до работната зона през артериите. Достъпът ще се определя от локализацията на патологичната област:

  • Ако трябва да се лекуват дясната сърдечна част, участват феморални и субклавиални вени.
  • За извършване на манипулации на десните камери на сърцето се изисква пункция на междинния септум (транссептален достъп) или феморалната артерия.

След идентифициране на аритмогенната област, върхът на електрода, поради прилагането на високочестотен импулс, загрява до 70 ° С. Каутеризацията на нездравословната зона се извършва в пунктирана последователност, което прави невъзможно в бъдеще да произвежда вредни импулси.

Продължителността на тази манипулация ще зависи от това колко скоро ще се постигне стабилно биене на сърцето. Това може да отнеме 1,5 часа, а в някои случаи и 3.

Ефективността на техниката се проверява чрез повтаряща се електрокардиограма. Важно е синусовият ритъм да остане стабилен след електропулс и лекарствени ефекти. При успех интраваскуларните проби се отстраняват и мястото на пункция се покрива с превръзка под налягане.

3. Имплантиране на пейсмейкър

Посоченото устройство помага за възстановяване на нормалния сърдечен ритъм. Състои се от електроди, батерия и микропроцесор.

Устройството се активира само в тези моменти, когато сърцето спира да се бие в нормален режим: благодарение на изпратените импулси, синусовия ритъм се стабилизира.

В допълнение, посоченото устройство улавя цялата информация за функционирането на сърцето. Това дава възможност на кардиолога да анализира работата си в бъдеще.

Инсталирането на сърдечен пейсмейкър започва с локална анестезия. Точката за достъп е надключичната зона: операторът прави разрез тук и през вената води електрода до сърцето.

След провеждане на серия от проверки електродите се фиксират в желаното положение. В подкожната мастна тъкан на гърдите често се поставя микроустройство. След свързване на електродите със стимулатора, разрезът се зашива.

Тази манипулация, средно, продължава около 2 часа.

4. Лабиринт

Основната цел на разглеждания метод е пречка за патологичния импулс към неговото местоназначение. За тази цел, хирургът прави няколко прорези на белодробните вени и стените на лявото предсърдие, образувайки по този начин един вид лабиринт.

На практика този вид хирургична интервенция рядко се използва, поради необходимостта от свързване на операционната система към устройството за сърдечно-белодробен байпас.

Пациентите, които са в група с нисък риск, обикновено получават по-малко инвазивна операция, която се нарича мини-лабиринт. В този случай се прибягва до локална анестезия и не се изисква връзка със системата за сърдечно-белодробен байпас - лекарят извършва всички манипулации на биещото сърце. Nadsech направи чрез радиочестотен катетър, който се въвежда през малка дупка резекция (5-7 мм) в гърдите.

Видео: Сърдечна аритмия. Съвременен подход

Възстановяване след операция, възможни усложнения и прогноза за бъдещето

Възможно е да се прецени ефективността на хирургичното манипулиране на лекуваното заболяване след 3 месеца. През този период всеки втори пациент може да има интермитентни аритмии.

Подобно състояние се спира чрез антиаритмично лечение. В някои случаи лекарят може да предпише антикоагулантни лекарства.

  1. Редовно приемайте лекарства, предписани от лекаря. В никакъв случай не може да се ангажира с самолечение в случай на тревожност. Замайване, болка в областта на сърцето, повишена телесна температура - причина за незабавно лечение на квалифицирана медицинска помощ.
  2. Яжте правилно: минимизирайте мастните, пържени, солени храни. Ежедневното меню трябва да бъде разнообразно с фибри (пресни зеленчуци и плодове), морски деликатеси, птици. Да се ​​яде трябва да бъде по график: 3-4 пъти на ден. По-добре е, ако ястията са задушени или задушени.
  3. Откажете се от лошите навици и тежките физически натоварвания. Ако работната дейност на пациента е свързана с тежка физическа работа или включва нощни смени, е по-добре да се промени работата.

Като цяло, след хирургично лечение на предсърдно мъждене, пациентът не трябва да променя начина си на живот: умерената физическа активност трябва да се редува с почивка. След 1-2 месеца можете да шофирате и да започнете работа.

Увреждането на гърдите, електрическите удари също могат да блокират ECS.

  • Хематом в областта на пункция.
  • Увреждане на кръвоносните съдове.
  • Образуването на кръвни съсиреци в дълбоките вени или артерии, които хранят сърцето.
  • Въздух влиза в плевралната кухина.
  • Перфорация с лазерен лъч или високочестотен ток на сърдечния мускул.
  • Нарушаване целостта на сърдечния клапан.

Такива негативни явления на практика са изключително редки и често при хора над 75 години, както и при тези, които имат проблеми със съсирването на кръвта или имат диабет.

В някои случаи радиочестотната аблация не може напълно да изравни сърдечната честота. В такава ситуация се изисква инсталирането на пейсмейкър.

Посоченото устройство, като правило, не причинява никакви проблеми, но в редки случаи може да има неизправности в работата на микропроцесора. От страна на пациента, това може да се прояви като оплаквания от ускорено сърцебиене, замаяност. Това състояние се елиминира чрез препрограмиране на миниатюра на сърцето.

Това изисква курс на антибиотична терапия и пълна подмяна на устройството.