Митрална регургитация: причини, диагноза и лечение

Митралната регургитация (МР) е най-често срещаният тип нарушения на сърдечната клапа. Някои хора с МР не се оплакват и може да са в стабилно състояние в продължение на много години или дори през целия си живот. Въпреки това, при други пациенти, MR в крайна сметка причинява сърдечна декомпенсация и води до сърдечна недостатъчност. В такива случаи развитото усложнение може да бъде необратимо.

Преди това митралната регургитация е главно в резултат на ревматична треска, чиято популярност днес намалява в резултат на по-задълбочено и последователно лечение на бактериални инфекции.

В развитите страни днес, MR най-често се среща на фона на коронарна болест на сърцето, кардиомиопатия и синдром на пролапс на митралната клапа. В допълнение, митралната регургитация може да бъде вроден дефект на сърцето или да се появи в комбинация с други вродени сърдечни дефекти или вродени нарушения на съединителната тъкан.

Видео: Митрална регулация (недостатъчност) - Общ преглед

Разпространение mr

Има няколко валидни статистически данни, базирани на по-големи проучвания на здрави хора. Предоставената информация ви позволява да прецените разпространението на МР в световен мащаб:

  • При 8,6% от клинично здравите турски деца на възраст 0-18 години, митралната регургитация се определя чрез ехокардиография [1 - C. Ayabakan et al.: Доплерови нормални деца. В: Turk J Pediatr. (2003 г.); 45, S. 102–107.].
  • Сред децата с ревматични сърдечни заболявания, живеещи в развиващите се страни, митралната регургитация е най-честото увреждане на сърцето [2 - К. C. Bahadur et al.: Преобладаване на ревматични и вродени сърдечни заболявания. В: Indian Heart J. 2003 Nov-Dec; 55 (6), S. 615-618].
  • Проспективно проучване във Великобритания установи разпространение от 1,82% при деца и юноши на възраст 3–18 години. Никой от болните деца не е бил на възраст под 7 години. Други проучвания в САЩ откриват разпространение от 2,4% сред здрави деца и юноши на възраст 0-14 години.
  • Почти една пета от 33 589 души, изследвани в изследването на Framingham, имат митрална регургитация. Няма полови различия: при 19% от мъжете и при 19,1% от жените ехокардиографията разкрива най-малко слабост на митралната клапа.
  • При 11–59% от всички пациенти след инфаркт, в няколко проучвания е определена митрална регургитация.
  • При 89% от пациентите над 70 години със сърдечна недостатъчност (фракция на изтласкване

Митрална недостатъчност (I34.0)

Версия: Directory of Diseases MedElement

Обща информация

Кратко описание

Хронична митрална регургитация (недостатъчност) - поражение на апарата на митралната клапа (клапи, сухожилни хорди, папиларни мускули), при което има обратен поток на кръвта от лявата камера към лявото предсърдие по време на систола.

Сред най-често срещаните лезии на клапна сърдечна болест, митралната регургитация е втората след аортна стеноза.

класификация


Класификация на митралната регургитация - ACC / ANA критерии (Американски колеж по кардиология / Американска сърдечна асоциация)

Етиология и патогенеза

Органичната митрална регургитация включва всички причини, поради които аномалията на клапата е основната причина за заболяването, за разлика от исхемичната и функционална митрална регургитация, която е последица от заболяването на лявата камера.

епидемиология

Клинична картина

Симптоми, ток

В етапа на компенсация пациентите нямат субективни усещания и могат да извършват значително физическо натоварване. Дефектът може да бъде открит случайно по време на медицински преглед.

Освен това, с напредването на заболяването могат да се появят следните прояви:

1. Диспнея при натоварване и сърцебиене, като същевременно намалява контрактилната функция на лявата камера и увеличава налягането в белодробната циркулация.

3. С развитието на хронична конгестия в белите дробове има кашлица, суха или с отделяне на малко количество храчки, често смесено с кръв (хемоптиза).

4. С увеличаване на симптомите на дясната вентрикуларна недостатъчност има подуване на краката и болка в десния хипохондрия, в резултат на увеличен черен дроб и разтягане на капсулата.

7. При значителна регургитация вляво от гръдната кост се наблюдава сърдечна гърбица, която е последица от изразена левокамерна хипертрофия (особено при развитие на дефект в детството). Определя се засиленият и дифузен апикален импулс, който се локализира в петото междуребрено пространство навън от средно-ключичната линия и показва хипертрофия и засилена работа на лявата камера.

По време на аускултация на сърцето, отслабване или пълно отсъствие на първия сърдечен тонус I се определя в резултат на нарушение на механизма на затръшване на митралната клапа (липсата на "затворен период на клапан"), както и на регургитационната вълна.
Акцент II тон върху белодробната артерия, като правило, се изразява умерено и се проявява с развитието на стагнация в белодробната циркулация. Над белодробната артерия често се чува разцепване на II тона, което е свързано със забавяне на аортния компонент на тонуса (продължителността на периода на изтласкване на кръвта от лявата камера).
Поради факта, че увеличеното количество кръв от лявото предсърдие увеличава трептенията на стените на вентрикула, на върха на сърцето често се определя глух III тон.

диагностика

- дилатация на лявото сърце;
- прекомерна екскурзия на интервентрикуларната преграда;
- многопосочно движение на митралните краища по време на диастола;
- липса на диастолично затваряне на митралната клапа;
- признаци на фиброза (калцификация) на предната куш;
- увеличаване на кухината на дясната камера.

5. Доплеровата ехокардиография дава възможност за оценка на тежестта на митралната регургитация. Турбулентен систоличен кръвоток в кухината на лявото предсърдие, корелиран с тежестта на регургитацията, е директен симптом на порок.

Диференциална диагноза

Митралната регургитация се диференцира при следните условия:
- хипертрофична кардиомиопатия;
- белодробна или трикуспидна регургитация;
- дефект на интервентрикуларната преграда;
- при пациенти в напреднала възраст е необходимо да се диференцира митралната регургитация с калцираната аортна стеноза.

1. Хипертрофична кардиомиопатия. При това заболяване се чува систоличен шум на върха на сърцето. Това може да е причината за диагностициране на недостатъчност на митралната клапа с повърхностно изследване на пациента. Вероятността от диагностична грешка се увеличава в случаите, когато пациенти с хипертрофична кардиомиопатия комбинират систоличния шум с отслабване на 1-ви тон и екстратон. Епицентърът на шума, както в случая на недостатъчност на митралната клапа, може да бъде разположен на върха на сърцето и в точката на Боткин.
Разликата се състои в това, че при кардиомиопатия шумът се увеличава при изправяне и по време на маневрата на Валсалва, а при митрална недостатъчност се извършва в мишницата.
При хипертрофичната кардиомиопатия ехокардиографията разкрива асиметрична интервентрикуларна септална хипертрофия (важен симптом на заболяването).

3. Други придобити сърдечни дефекти.

В случай на дефект на камерната преграда се отбелязват следните прояви:
- шумът обикновено е груб, заема цялата систола; punctum maximum - в третото междуребрено пространство отляво, добре изпълнено не само наляво, но и надясно зад гръдната кост;
- определя се от увеличаването на границите на сърцето вляво, нагоре и вдясно;
- при 70% от децата с интервентрикуларен септален дефект се наблюдава систоличен тремор в третото - четвъртото междуребрено пространство отляво на гръдната кост (историята често показва признаци на циркулаторна недостатъчност през първата година от живота).
електрокардиограма:
- възможно отклонение на електрическата ос на сърцето от ляво, дясно или нормално място;
- признаци на дясна и лява вентрикуларна хипертрофия, дясно предсърдие.
Фонокардиограма: пансистоличен, високочестотен, лентообразен шум с пунктум максимум в точката на Боткин.
Наблюдават се рентгенологични признаци на увеличение на двете вентрикули, симптоми на хипертония в белодробната циркулация.

В случай на дефект на предсърдната преграда има анамнеза за признаци на повторна пневмония. Систоличният шум се чува от лявата страна на гръдната кост във второто - третото междуребрено пространство, по-добре се провежда до основата на сърцето и съдовете.
Електрокардиография: има отклонение на електрическата ос на сърцето в дясно, открита хипертрофия на дясното предсърдие и дясна камера. Често се определя от непълна блокада на десния крак на атриовентрикуларния сноп.
При рентгенологично изследване се открива и хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера.

усложнения

лечение


Няма специфични консервативни методи за лечение на митрална недостатъчност.
Развитието на сърдечна недостатъчност се третира по конвенционални методи. Съгласно предписаните указания:
- диуретични лекарства;
- периферни вазодилататори (включително АСЕ инхибитори);
- бета-адренорецепторни блокери (включително карведилол);
- сърдечни гликозиди;
- антикоагуланти.
Показва ограничението на физическата активност, ограничавайки приема на натрий. На по-късните етапи се предписват антикоагуланти, за да се намали вероятността от венозна тромбоза и белодробна емболия, и се препоръчва превръщане на краката с еластични превръзки.

Хирургичното лечение на недостатъчност на лявата атриовентрикуларна клапа включва подмяна на вентила с подходяща протеза или клапанна тъкан.

Показания за операция при тежка хронична митрална регургитация, причинена от органично увреждане на клапана

Аускултативни признаци на митрална регургитация са

Симптоми и признаци на недостатъчност на митралната клапа

Митрална клапа недостатъчност (недостатъчност на лявата атриовентрикуларен отвор) - изключване (или непълно затваряне) на кухините на митралната клапа, което води до патологичен рефлукс на кръвта (регургитация) в лявото предсърдие от лявата камера при систола. В тази статия, ние разглеждаме основните признаци и симптоми на недостатъчност на митралната клапа при хора.

Признаци на недостатъчност на митралната клапа

Изолирана ревматична недостатъчност на митралната клапа се наблюдава в 10% от случаите на всички придобити дефекти. По-често се среща при мъжете. Често съчетана с митрална стеноза или аортни клапни дефекти.

Патогенеза на недостатъчност на митралната клапа

Неуспехът на митралната клапа при систола на лявата камера води до появата на патологичен кръвен поток от лявата камера към лявото предсърдие. Кръвта, хвърлена в лявото предсърдие, създава претоварване по обем по време на систола и претоварване от обема на лявата камера в диастола. Прекомерният обем на кръвта в левия вентрикул води до неговото разширяване и разширяване на митралния фиброзен пръстен. В този случай може да се получи разкъсване на сухожилие. В тази връзка, афоризмът „митрална регургитация генерира митрална регургитация” е легитимна. Дилатацията на лявото предсърдие води до напрежение в задната част на митралната клапа и увеличаване на неадхезията на митралния отвор, което допълнително влошава недостатъчността на митралната клапа. Постоянното претоварване на лявата камера с излишък от кръв води до хипертрофия на стените. Впоследствие прекомерното количество кръв в лявото предсърдие води до ретроградно повишаване на налягането в белодробната циркулация и развитието на белодробна хипертония (за разлика от митралната стеноза, тя се развива много по-късно и е много по-слабо изразена). В напреднал стадий на недостатъчност на митралната клапа се развива хронична сърдечна недостатъчност (тип дясна камера).

Признаци на недостатъчност на митралната клапа

Клиничните прояви на недостатъчност на митралната клапа зависят от степента на регургитация, скоростта и причината за неговото развитие, както и от функционалното състояние на лявата камера и лявото предсърдие.

Симптоми на недостатъчност на митралната клапа

При неочаквани оплаквания за недостатъчност на митралната клапа не е възможно. При умерена недостатъчност и леко повишаване на налягането в белодробната циркулация, бърза умора по време на физическо натоварване (нисък сърдечен дебит не осигурява скелетни мускули с достатъчен кислород) и задух, бързо преминаване в покой. Тежката недостатъчност на митралната клапа и по-изразената белодробна хипертония се характеризират с поява на задух с малко усилие, пристъпи на нощна пароксизмална задух, задръствания в белите дробове, хемоптиза. Острата недостатъчност на митралната клапа (с инфаркт на миокарда) се проявява с белодробен оток или кардиогенен шок.

Диагностика на недостатъчност на митралната клапа

Изследване с недостатъчност на митралната клапа

При неизказана недостатъчност на митралната клапа няма външна проява на дефекта. В напреднал стадий на митрално заболяване има характерни прояви на хронична сърдечна недостатъчност.

Перкусия с недостатъчност на митралната клапа. Характерно е разширяването на границите на относителната сърдечна тъпота в ляво с тежка митрална клапана.

Палпация с недостатъчност на митралната клапа. Апикалният импулс се измества наляво и надолу поради дилатация на лявата камера. При тежка недостатъчност на митралната клапа, се открива систоличен тремор на върха на сърцето.

Аускултация на сърцето с недостатъчност на митралната клапа.

Тонът ми обикновено е отслабен (трудно може да се оцени с изразения систоличен шум). II тонус не се променя, ако няма изразена белодробна хипертония. При значително съкращаване на времето на изтласкване на лявата камера, настъпва парадоксално разделяне на II тона. Освен това в диастола се чува патологичен III тон, който се появява, когато папиларните мускули, сухожилните влакна и зъбите внезапно се изтеглят. Неговият (заедно с отслабен I тонус) се счита за важен аускултативен признак на изразена недостатъчност на митралната клапа.

В случай на белодробна хипертония се чува второ тонален акцент върху белодробния ствол във второто междуребрено пространство вляво от гръдната кост.

Систоличен шум с недостатъчност на митралната клапа

Основният симптом на недостатъчност на митралната клапа е систоличният шум. Той е холосистоличен (през цялата систола) и улавя I и II звуци на сърцето. Шумът е най-силно изразен на върха на сърцето, може да се излъчва наляво в аксиларната област с лезия на предната кухина и нагоре по гръдната кост с лезия на задната куш. Шумът се увеличава с увеличаване на последващото натоварване (изометрично напрежение на ръцете).

ЕКГ с недостатъчност на митралната клапа

При синусов ритъм се откриват признаци на хипертрофия и дилатация на лявото предсърдие. Симптоми на левокамерна хипертрофия се регистрират в напреднал стадий на недостатъчност на митралната клапа. При усложнение на предсърдното мъждене предсърдното мъждене, неговите признаци се появяват на ЕКГ.

Ехокардиография с недостатъчност на митралната клапа

Ехокардиографията позволява да се определи причината за недостатъчност на митралната клапа (според морфологията му), за да се оцени степента на регургитация и функцията на лявата камера и атриума.

Ревматичната недостатъчност на митралната клапа се характеризира с удебеляване на краищата (особено по краищата) и сухожилни нишки. Задният лист може да бъде по-малко подвижен в сравнение с предната част поради подклапални стави.

Инфекционен ендокардит. Митралната клапна недостатъчност при инфекциозен ендокардит се характеризира с наличието на растителност, перфорации на зъбеца и сепарация на сухожилие. По-точно, тези промени могат да бъдат идентифицирани чрез трансезофагеална ехокардиография.

ИБС. Митралната клапна недостатъчност при исхемична болест на сърцето се характеризира с дилатация на лявата вентрикуларна кухина, локални нарушения в движението на лявата камера (дискинеза), нормални (не удебелени) митрални клапани и централното място на регургитационната струя в повечето случаи.

При едномерна и двуизмерна ехокардиография са установени косвени признаци на недостатъчност на митралната клапа: дилатация на лявото предсърдие и вентрикула, повишена подвижност на стените на лявата камера (хиперкинеза). В доплеровото изследване се определят преки признаци на недостатъчност на митралната клапа: инжектиране на кръв от лявата камера в лявото предсърдие по време на систола. Според интензивността на струята на регургитация в лявото предсърдие се различават четири степени на недостатъчност на митралната клапа:

степен, незначителна - дължината на струя от регургитация до 4 мм от основата на митралната клапа в лявото предсърдие.

степен, умерена, - 4-6 мм.

степен, средна - 6-9 мм.

изразена степен - повече от 9 mm.

Трябва да се помни, че обемът на регургитация зависи от размера на отвора, който остава между листовете на митралната клапа при тяхното затваряне, величината на градиента на налягането между камерата и атриума и продължителността на регургитацията. Степента на митрална регургитация не е фиксирана и може да варира при един и същ пациент, в зависимост от условията и използваните JTC.

Рентгеново изследване на недостатъчност на митралната клапа

При тежка митрална клапна недостатъчност се откриват дилатация на лявото предсърдие и ухото му (трета дъга) и разширяване на лявата камера (четвърта дъга). Кардиомегалията се открива в далечния напредък етап на порок.

Признаци на белодробна хипертония на рентгенография могат да отсъстват с лека тежест на дефекта. При тежка митрална регургитация се появяват характерни признаци на белодробна хипертония.

Катетеризация на кухините на сърцето при митрална клапанна недостатъчност

Сърдечната катетеризация е точен метод за оценка на степента на митрална регургитация, позволяваща да се определи обемът на регргитиращата кръв в лявото предсърдие (изразено като процент от ударния обем на лявата камера). Има четири степени на митрална регургитация според катетеризацията:

степен - по-малко от 15% от левия вентрикуларен ударен обем.

ПРАПИЛИ МИТРАЛЕН КЛАПАН

Тази патология е изследвана през последните години поради ехокардиография. Често пролапсът на митралната клапа става случайно откриване по време на инструменталното изследване на сърцето и не се съпровожда от симптоми или хемодинамични нарушения, идващи като вроден вариант на нормата. Той се намира в ИБС, ревматизъм, кардиомиопатии, миокардит, синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос, при спортисти; понякога се комбинират с вродени малформации. При морфологично проучване при такива пациенти са открити миксоматозни промени на клапаните и / или дегенеративни промени в колагеновите хорди. Пролапсът на митралната клапа може да се развие, ако папиларните мускули са повредени и има дисфункция. Хемодинамичните заболявания зависят от митралната регургитация.

По-характерните аускултативни симптоми на синдрома са допълнителен юноша в средата на систола (след 0,14 след I тона) и, което се случва след него, увеличава систоличния шум, който продължава до аортния компонент на II тона. Тези аускултативни прояви са по-добре дефинирани в левия край на долната трета на гръдната кост. Ако митралната регургитация е изразена, шумът може да продължи през цялата систола. При някои пациенти се чува само допълнителен систоличен тон, докато в други се чува само късен систоличен шум. Ехокардиографията е силно чувствителна към аномалии след митралната клапа и по отношение на ефективността е на второ място след рентгеноконтрастните изследвания.

Пролапирането на една от митралните клапани (отклонение, „чинийка“, издатина на зъбеца) може да се диагностицира както в секторния сканиращ режим (В-режим), така и в едномерно изследване (М-режим), но, само в М-режим.

При пациенти с миксоматозна дегенерация на клапата с В-сканиране може да се открие систолично отклонение на средната част на клапана в кухината на лявото предсърдие. В М-режим това се разкрива като продължение на следването на крилото след затварянето им в началото на систола. В резултат на това на ехокардиограмата се формира характерна картина на изместване на клапана надолу към задната стена на лявата камера. В зависимост от началото на изместването на клапана, се изолират ранен, среден, късен и пансистоличен пролапс на клапаните. Това разделение е много условно, тъй като до голяма степен зависи от положението на сензора и показва неравномерността на промяната в кухината на лявото предсърдие на различните части на листовка на митралната клапа.

Нестабилността на аускултативните и фонокардиографските данни отразява разнообразен пролапс на клапаните в кухината на лявото предсърдие, което зависи от редица причини. В различно време, един пациент може да има различна степен на пролапс на митралната клапа. За да се открие пролапс, се използват проби с амилнитрит, нитроглицерин, физически упражнения, студена разбивка.

За разлика от описания пролапс на митралната клапа, поради увреждане на папиларните мускули и хорди е постоянен. Тя не зависи от стреса и медицински проби, които могат само да променят тежестта на митралната регургитация. С B-сканиране, ясно видима нефиксирана папиларна мускулатура, нефиксирана листовка на митралната клапа, която прави нередовни, доброволни движения в диастолата и „се проваля” в кухината на лявото предсърдие, в камерната систола. В М-режим, когато се локализира аортният отвор и суправалвуларното пространство на лявото предсърдие, в нейната кухина в систолата на камерата често се откриват допълнителни ехо сигнали от листата на митралната клапа. За разлика от тип I, пролапсът, когато хордите на митралната клапа са откъснати, винаги е систоличен лорд, аускултативно и фонокардиографично отразен от систоличния шум, присъщ на митралната недостатъчност.

Митралната регургитация с пролапс на митралната клапа може да варира в широки граници и дори да липсва, а размерът на регургитация обикновено не зависи от степента на пролапс на клапана.

Доплерокардиографското проучване с пролапс от първи тип често не показва признаци на митрална регургитация. Prolabirovanie в резултат на отделянето на хордите винаги се придружава от косвени признаци на недостатъчност на митралната клапа, дилатация на кухината на лявата камера; със значителна регургитация - разпад на полулуновата аортна клапа.

Пролапсът на митралната клапа може да се комбинира с различни нарушения на ритъма, включително екстрасистоли, пароксизмални аритмии, синдром на болния синус, атриовентрикуларен блок.

При пролапс на митралната клапа, в допълнение към лечението на основното заболяване, нитратите трябва да се използват с повишено внимание, тъй като те могат да увеличат пролапса. В случай на тежка митрална регургитация, предразположена към увеличаване (приблизително при 15% от пациентите), е показано заместване на митралната клапа. Хирургична корекция на пролапс на митралната клапа без митрална регургитация се препоръчва само в някои случаи на тежки сърдечни аритмии.

Сърдечна клапа регургитация: симптоми, степени, диагноза, лечение

Терминът "регургитация" е често срещан в ежедневието на лекари от различни специалности - кардиолози, терапевти, функционални диагностици. Много от пациентите са го чували повече от веднъж, но нямат представа какво означава и какво заплашва. Трябва ли да се страхуваме от наличието на регургитация и как да я лекуваме, какви последствия да очакваме и как да се идентифицираме? Тези и много други въпроси се опитват да открият.

Регургитацията не е нищо повече от обратен поток на кръв от една сърдечна камера в друга. С други думи, по време на свиването на сърдечния мускул, определен обем кръв по различни причини се връща в кухината на сърцето, от която е дошла. Регургитацията не е самостоятелно заболяване и поради това не се счита за диагноза, но характеризира други патологични състояния и промени (например сърдечни дефекти).

Тъй като кръвта непрекъснато се движи от една част на сърцето към друга, идваща от съдовете на белите дробове и навлиза в системната циркулация, терминът "регургитация" е приложим за всичките четири клапана, на които е възможен обратен поток. В зависимост от обема на кръвта, която се връща, е обичайно да се различават степените на регургитация, които определят клиничните прояви на това явление.

Подробно описание на регургитацията, разпределението на степените и откриването му при голям брой хора стана възможно с помощта на ултразвуково изследване на сърцето (ехокардиография), въпреки че самата концепция е известна от доста време. Слушането на сърцето дава субективна информация, поради което е невъзможно да се прецени степента на връщане на кръвта, а наличието на регургитация е извън съмнение, освен в тежки случаи. Използването на ултразвук с доплер позволява в реално време да се виждат контракциите на сърцето, как се движат листата на клапаните и къде се втурва кръвния поток.

Накратко за анатомията...

За да разберем по-добре същността на регургитацията, е необходимо да си припомним някои аспекти от структурата на сърцето, които повечето от нас са забравили, след като са учили в училище по време на уроците по биология.

Сърцето е кух мускулен орган, който има четири камери (две предсърдия и две вентрикули). Между камерите на сърцето и съдовото легло са клапите, които изпълняват функцията на "портата", позволявайки на кръвта да премине само в една посока. Този механизъм осигурява адекватен приток на кръв от един кръг към друг поради ритмичното свиване на сърдечния мускул, прокарване на кръв в сърцето и в кръвоносните съдове.

Митралната клапа е разположена между лявото предсърдие и вентрикула и се състои от два клапана. Тъй като лявата половина на сърцето е най-функционално обременена, тя работи с голямо натоварване и под високо налягане, често тук се случват различни откази и патологични промени, а митралната клапа често е включена в този процес.

Трикуспидалният или трикуспидалният клапан лежи по пътя от дясното предсърдие до дясната камера. Вече е ясно от името му, че анатомично се състои от три блокиращи клапи. Най-често поражението му е вторично по естество със съществуващата патология на лявото сърце.

Вентилите на белодробната артерия и аортата носят по три клапи и са разположени на кръстопътя на тези съдове с кухините на сърцето. Аортният клапан се намира на пътя на кръвния поток от лявата камера към аортата, белодробната артерия от дясната камера до белодробния ствол.

В нормалното състояние на клапния апарат и миокарда, по време на свиването на една или друга кухина, листовете на клапаните са плътно затворени, предотвратявайки обратния поток на кръвта. При различни лезии на сърцето този механизъм може да бъде нарушен.

Понякога в литературата и в заключенията на лекарите може да се спомене така наречената физиологична регургитация, която предполага лека промяна в притока на кръв в листовете на клапаните. Всъщност това предизвиква „турбулентност“ на кръвта при отварянето на клапата, докато клапаните и миокардът са доста здрави. Тази промяна не влияе върху кръвообращението като цяло и не предизвиква клинични прояви.

Физиологичното може да се счита за 0–1 степенна регургитация на трикуспидалната клапа, на митралните клапани, която често се диагностицира при тънки, високи хора и според някои източници е налице при 70% от здравите хора. Тази характеристика на притока на кръв в сърцето по никакъв начин не влияе на здравословното състояние и може да бъде открита случайно по време на изследването за други заболявания.

Като правило, патологичен обратен поток на кръвта през клапаните се случва, когато техните клапани не се затварят плътно по време на миокардната контракция. Причините могат да бъдат не само увреждане на клапаните, но и папиларни мускули, сухожилни хорди, които участват в механизма на движение на клапана, разтягане на клапанния пръстен, патология на самия миокард.

Митрална регургитация

Митралната регургитация се наблюдава ясно при клапна недостатъчност или пролапс. В момента на свиване на мускула на лявата камера, определен обем кръв се връща в лявото предсърдие чрез недостатъчно затворена митрална клапа (МК). В същото време лявото предсърдие се изпълва с кръв, изтичаща от белите дробове през белодробните вени. Такова преливане на атриума с излишна кръв води до свръхналягане и увеличаване на налягането (обемно претоварване). Излишната кръв по време на свиването на предсърдието прониква в лявата камера, която е принудена да вкара повече кръв в аортата с по-голяма сила, в резултат на което се сгъстява и след това се разширява (дилатация).

От известно време нарушенията на интракардиалната хемодинамика могат да останат незабележими за пациента, тъй като сърцето може да компенсира притока на кръв поради разширяването и хипертрофията на нейните кухини.

При митрална регургитация 1 степен, клиничните му признаци отсъстват в продължение на много години, а със значително количество кръв, връщаща се в атриума, тя се разширява, белодробните вени се препълват с излишна кръв и има признаци на белодробна хипертония.

Сред причините за митрална недостатъчност, която е честотата на втората придобита сърдечна болест след промени в аортната клапа, могат да бъдат идентифицирани:

    ревматизъм; пролапс; Атеросклероза, отлагане на калциеви соли на вратите на МК; Някои заболявания на съединителната тъкан, автоимунни процеси, метаболитни нарушения (синдром на Марфан, ревматоиден артрит, амилоидоза); Исхемична болест на сърцето (особено сърдечен удар с лезия на папиларните мускули и сухожилни хорди).

С митрална регургитация 1 градус, единственият признак може да бъде наличието на шум в върха на сърцето, открит от аускултация, докато пациентът не се оплаква, и няма прояви на нарушения на кръвообращението. Ехокардиография (ултразвук) позволява откриване на лека дивергенция на клапите при минимални нарушения на кръвния поток.

Регургитация на митралната клапа 2 градуса придружава по-изразена степен на неуспех и поток от кръв, връщащ се обратно към атриума, достига до средата си. Ако количеството на връщането на кръвта надвишава една четвърт от общото му количество, което е в кухината на лявата камера, тогава се откриват признаци на застой в малък кръг и характерни симптоми.

Около 3 степени на регургитация казват, когато в случай на значителни дефекти на митралната клапа, кръвта се връща обратно към задната стена на лявото предсърдие.

Когато миокардът не успее да се справи с излишния обем на съдържанието в кухините, се развива белодробна хипертония, водеща, от своя страна, до претоварване на дясната половина на сърцето, което води до недостатъчност на кръвообращението и в голям кръг.

При 4 степени на регургитация характерни симптоми на изразени нарушения на кръвния поток в сърцето и повишаване на налягането в белодробната циркулация са задух, аритмии, сърдечна астма и дори белодробен оток. При напреднали случаи на сърдечна недостатъчност, признаци на увреждане на белодробния кръвоток са свързани с оток, цианоза на кожата, слабост, умора, склонност към аритмии (предсърдно мъждене) и болка в сърцето. В много отношения, проявите на митрална регургитация с изразена степен се определят от заболяването, което е довело до поражение на клапата или миокарда.

Отделно, трябва да се каже за пролапс на митралната клапа (MVP), доста често придружен от регургитация с различна степен. Проблемът през последните години започва да фигурира в диагнозите, въпреки че по-рано подобна концепция се среща много рядко. По много начини това състояние на нещата е свързано с появата на визуални методи - ултразвуково изследване на сърцето, което ни позволява да проследим движението на MC клапаните със сърдечни контракции. С използването на Доплер е възможно да се установи точната степен на връщане на кръвта в лявото предсърдие.

PMK е характерен за хора високи, тънки, често срещани при юноши по време на прегледа, преди да бъдат призовани в армията или подложени на други медицински комисии. Най-често това явление не е придружено от никакви нарушения и не засяга начина на живот и благосъстоянието, така че не трябва да се плашите веднага.

Пролапсът на митралната клапа с регургитация не винаги се открива, неговата степен в повечето случаи е ограничена до първата или дори до нула, но в същото време такава характеристика на функционирането на сърцето може да бъде придружена от удари и нарушена проводимост на нервните импулси по миокарда.

В случай на откриване на нискокачествена ПМК, тя може да бъде ограничена до наблюдение на кардиолог и лечението изобщо не се изисква.

Аортна регургитация

Обратният кръвен поток на аортната клапа се появява, когато той е недостатъчен или когато началната част на аортата е повредена, когато в присъствието на възпалителен процес неговият лумен и диаметърът на вентилния пръстен се разширят. Най-честите причини за такива промени са:

    Ревматична лезия; Инфекционен ендокардит с възпаление, перфорация; Вродени малформации; Възпалителни процеси на възходящата аорта (сифилис, аортит при ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и др.).

Такива обичайни и добре познати болести като хипертония и атеросклероза могат също да доведат до промени в клапните клапи, аортата, лявата камера на сърцето.

Аортна регургитация е придружена от връщане на кръвта в лявата камера, която прелива от излишния обем, докато количеството на кръвта, влизащо в аортата и по-нататък в системната циркулация, може да намалее. Сърцето, което се опитва да компенсира липсата на притока на кръв и изтласкването на излишната кръв в аортата, се увеличава в обема. За дълго време, особено с регургитация на 1-ва, такъв адаптивен механизъм позволява да се поддържа нормална хемодинамика, а симптомите на нарушения не се появяват в продължение на много години.

Тъй като масата на лявата камера се увеличава, се нуждае от кислород и хранителни вещества, които коронарните артерии не могат да осигурят. В допълнение, количеството артериална кръв, изтласкано в аортата, намалява и следователно в съдовете на сърцето няма да е достатъчно. Всичко това създава предпоставки за хипоксия и исхемия, водещи до кардиосклероза (пролиферация на съединителна тъкан).

С прогресирането на аортната регургитация натоварването на лявата половина на сърцето достига максималната степен, миокардната стена не може да хипертрофира до безкрайност и възниква неговото разтягане. В бъдеще събитията се развиват по подобен начин, както при митралната клапа (белодробна хипертония, конгестия при малки и големи кръгове, сърдечна недостатъчност).

Пациентите могат да се оплакват от сърцебиене, задух, слабост, бледност. Характерна особеност на този дефект е появата на пристъпи на ангина, свързани с неадекватна коронарна циркулация.

Трикуспидална регургитация

Поражението на трикуспидалната клапа (TK) в изолирана форма е доста рядко. Като правило, неговата недостатъчност с регургитация е резултат от изразени промени в лявата половина на сърцето (относителна недостатъчност на ТК), когато високото налягане в белодробната циркулация предотвратява адекватния сърдечен изход към белодробната артерия, която пренася кръв за обогатяване на кислорода в белите дробове.

Трикуспидалната регургитация води до нарушаване на пълното изпразване на дясната половина на сърцето, адекватно венозно връщане през кухите вени и съответно стагнация във венозната част на белодробната циркулация.

Неуспехът на трикуспидалния клапан с регургитация е характерен за появата на предсърдно мъждене, цианоза на кожата, оток на синдрома, подуване на шийните вени, разширяване на черния дроб и други признаци на хронична циркулаторна недостатъчност.

Белодробна клапа регургитация

Лезията на клапаните на белодробната клапа може да бъде вродена, проявяваща се още в детска възраст или придобити поради атеросклероза, сифилитична лезия, промени в клапите при септичен ендокардит. Често увреждане на клапата на белодробната артерия с недостатъчност и регургитация се проявява с вече съществуваща белодробна хипертония, белодробни заболявания и увреждане на други сърдечни клапи (митрална стеноза).

Минималната регургитация на клапата на белодробната артерия не води до значителни хемодинамични нарушения, докато значителното връщане на кръвта в дясната камера, а след това в атриума, причинява хипертрофия и последващо разширяване (разширяване) на кухините на дясната половина на сърцето. Такива промени се проявяват чрез тежка сърдечна недостатъчност в големия кръг и венозна конгестия.

Белодробната регургитация се проявява с всички видове аритмии, задух, цианоза, тежък оток, натрупване на течности в коремната кухина, чернодробни промени до цироза и други признаци. В случай на вродена патология на клапаните, симптомите на нарушения на кръвообращението се проявяват още в ранна детска възраст и често са необратими и тежки.

Характеристики на регургитация при деца

В детска възраст, правилното развитие и функциониране на сърцето и кръвоносната система е много важно, но нарушенията, за съжаление, не са необичайни. Най-честите малформации на клапите с недостатъчност и връщане на кръвта при деца се дължат на вродени аномалии на развитието (тетрад на Фалът, хипоплазия на белодробната клапа, дефекти на преградите между предсърдниците и вентрикулите и др.).

Тежка регургитация с абнормна структура на сърцето се появява почти веднага след раждането на детето със симптоми на респираторни нарушения, цианоза и дясна вентрикуларна недостатъчност. Често значимите нарушения се оказват фатално, така че всяка бъдеща майка трябва не само да се грижи за здравето си преди планираната бременност, но и да посети специалиста по ултразвукова диагностика навреме, за да носи плода.

Възможности за съвременна диагностика

Медицината не стои на едно място, а диагностиката на болестите става все по-надеждна и висококачествена. Използването на ултразвук даде възможност да се постигне значителен напредък в откриването на редица заболявания. Добавянето на ултразвуково изследване на сърцето (EchoCG) с доплерова сонография позволява да се оцени естеството на кръвния поток през съдовете и кухините на сърцето, движението на листовете при миокардни контракции, да се определи степента на регургитация и др. Може би EchoCG е най-надеждният и информативен метод за диагностика на сърдечна патология при в реално време и в същото време са достъпни и достъпни.

митрална регургитация при ехокардиография

В допълнение към ултразвука, индиректни признаци на регургитация могат да бъдат намерени на ЕКГ, с внимателна аускултация на сърцето и оценка на симптомите.

Изключително важно е да се идентифицират нарушения на клапния апарат на сърцето с регургитация не само при възрастни, но и в периода на вътрематочно развитие. Практиката на ултразвуково изследване на бременни жени в различни периоди позволява да се установи наличието на дефекти, които несъмнено са вече по време на първоначалния преглед, както и диагностициране на регургитация, което е индиректен признак за възможни хромозомни аномалии или появяващи се клапни дефекти. Динамичното наблюдение на жените в риск дава възможност да се определи навреме съществуването на сериозна патология в плода и да се реши дали бременността трябва да се запази.

Тактиката на лечение на регургитация се определя от причината, която я е причинила, степента на тежест, наличието на сърдечна недостатъчност и съпътстващи заболявания.

Това е възможно като хирургична корекция на нарушения на структурата на клапаните (различни видове пластмаси, протези) и медицинска консервативна терапия, насочена към нормализиране на притока на кръв в органите, борба с аритмии и недостатъчност на кръвообращението. Повечето пациенти с тежка регургитация и увреждане на двете кръгове на кръвообращението изискват постоянно наблюдение от кардиолог, назначаване на диуретични лекарства, бета-блокери, антихипертензивни средства и антиаритмични лекарства, които специалистът ще избере.

При малка степен на митрален пролапс, аплодираната регургитация на друга локализация, динамичното наблюдение от лекар и навременното изследване в случай на влошаващо се състояние са достатъчни.

Прогнозата за клапна регургитация зависи от много фактори: степента, причината, възрастта на пациента, наличието на заболявания на други органи и т.н. При грижовно отношение към здравето и редовни посещения при лекаря, незначителната регургитация не застрашава усложненията, и с ясно изразени промени, тяхната корекция включително хирургически, позволява на пациентите да удължат живота.

Митрална клапна недостатъчност

Недостатъчност на митралната клапа е състояние, при което лявата вентрикуларна систола не затваря плътно лявото атриовентрикуларно отваряне, което води до регургитация на кръвта от лявата камера към лявото предсърдие.

Има два вида недостатъчност на митралната клапа.

1. Органичен дефицит, който се проявява в резултат на брутни органични промени - набръчкване, скъсяване на клапаните и често на сухожилните филаменти. Тези промени водят до деформация на митралната клапа и всъщност са дефект. Те се развиват с ревматичен ендокардит (до 75% от всички случаи на този дефект) и атеросклеротични лезии на ендокарда. Рядко дифузните заболявания на съединителната тъкан, като системен лупус еритематозус, склеродерма и висцерални форми на ревматоиден артрит, са причина за недостатъчност на митралната клапа. Когато говорят за порок, те означават отказ на клапан.

2. Функционална (относителна) недостатъчност, при която листовете на клапаните имат нормална структура, има разширение на клапанния пръстен, удължаване на сухожилните хорди или тяхното разкъсване, дисфункция на папиларните мускули, което води до нарушаване на стегнатостта на затварянето на левия атриовентрикуларен отвор. Функционална недостатъчност на митралната клапа се наблюдава при кардиосклероза, миокардит, кардиомиопатия, миокардна дистрофия, миокарден инфаркт и др.

Хемодинамични промени в недостатъчност на митралната клапа.

1. Обратен кръвен поток (регургитация) от лявата камера в кухината на лявото предсърдие по време на систола на лявата камера. Тежка митрална недостатъчност е показана при отиване в атриума по време на систола 10-30 ml кръв или повече. Регургитация в атриума с по-малко от 5 ml кръв няма значение.

2. Увеличаване на диастоличното пълнене на лявото предсърдие, водещо до дилатацията му и след това хипертрофия.

3. Увеличаване на диастоличното пълнене на лявата камера, водещо до дилатацията и хипертрофията. Дилатацията на левия вентрикс донякъде преобладава над хипертрофията на неговата стена. Засилената работа на лявата камера за дълго време компенсира недостатъчност на митралната клапа.

4. Повишено диастолично налягане в лявата камера (при намаляване на контрактилитета) и в лявото предсърдие.

5. Повишено налягане в белодробните вени, забавяне на кръвния поток и поява на пасивна (венозна) белодробна хипертония.

6. В по-късните етапи има рефлексно свиване на белодробните артериоли (рефлекс на Китаев) и повишаване на налягането в белодробната артерия (активна белодробна артериална хипертония). Въпреки това, при митрална недостатъчност, няма значително повишаване на налягането в белодробната артерия, хиперфункцията и дясната вентрикуларна хипертрофия не достигат високи нива на развитие.

7. Намаляване на левия вентрикуларен инсулт.

Попитайте пациента, открийте оплаквания и съберете анамнеза.

В етапа на компенсация пациентите обикновено не правят оплаквания и дори могат да извършват работа, свързана със значителен физически стрес. Дефект в такива случаи се открива случайно по време на рутинна проверка. В по-късните стадии с развитието на белодробна хипертония се наблюдава задух при физическо натоварване, сърцебиене, а по-късно - задух в покой, пристъпи на сърдечна астма през нощта. При някои пациенти с развитието на хронична конгестия в белите дробове се наблюдава кашлица (суха или с отделяне на малко количество слизеста слюнка), рядко хемоптиза. Възможно е да има бодове, болки, болки в областта на сърцето, без ясна връзка с упражненията. Характерно е появата на умора, слабост, която се дължи на намаляване на ударния изход на лявата камера. С развитието на дясна камерна сърдечна недостатъчност, подуване на краката, болка в десния хипохондрий.

При събиране на анамнеза се установява същата информация, както при интервюиране на пациент със съмнение за митрална стеноза (вж. По-горе).

Направете обща проверка.

Най-често външният вид на пациентите няма никакви особености. При присъединяването на явленията на циркулаторна недостатъчност и растежа на стагнацията в малкия кръг може да се наблюдава периферна цианоза.

Огледайте областта на сърцето.

При изследване на сърдечната област се открива пулсация на предната стена на гръдния кош в областта на проекцията на върха, с дифузен характер (апикален импулс).

Палпирайте областта на сърцето.

При пациенти с митрална клапна недостатъчност се определя патологичен апикален импулс в петото междуребрено пространство отляво, изместен навън. При рязко разширяване на лявата камера, апикалният импулс може да се измести в шестото междуребрено пространство. Палпируем апикален импулсен дифузен поради дилатация на лявата камера, висока, силна, резистентна поради хипертрофията.

Извършете перкусия на сърцето.

Определете границите на относителната и абсолютна тъпота на сърцето. При пациенти с недостатъчност на митралната клапа, се наблюдава изместване на границите на относителната тъпавост на сърцето в ляво (поради дилатация на лявата камера) и нагоре (поради дилатация на лявото предсърдие). Има увеличение на размера на диаметъра на сърцето поради неговия ляв компонент. Сърцето придобива митрална конфигурация.

Прекарайте аускултацията на сърцето.

При аускултация на сърцето при пациенти с митрална недостатъчност могат да бъдат открити промени в 1 и 3 точки.

Над върха на сърцето (1 точка на аускултация):

- отслабване на I тона (I тон е по-тих от II тона, или тяхната чуваемост е почти същата);

- патологични III и IV тонове (са признак на изразена митрална недостатъчност); III тон възниква след 0.12-0.18 сек. след началото на тонус II, то се причинява от колебания на стените на лявата камера, когато влезе във фазата на бързо пълнене с увеличено количество кръв от лявото предсърдие;

- систоличен шум между I и II тонове, причинен от обратен кръвен поток от лявата камера към лявото предсърдие, което е най-характерният аускултативен признак на митрална недостатъчност; дълъг, слива се с I тона, има намаляващ или монотонен характер; тембърът е мек, духащ (с малка степен на недостатъчност) или груб (със значителна степен на недостатъчност); извършва се в лявата аксиларна област (по протежение на уголемената, хипертрофирана лява камера) и нагоре по левия край на гръдната кост (по протежение на кръвния поток); увеличава се в легнало положение на лявата страна, в експираторната фаза, след тренировка;

- диастоличният шум (Coombs noise) - възниква само при тежка митрална клапана, е функционален, кратък, мезодиастоличен, поради относителната стеноза на лявата атриовентрикуларна дюза, която се появява при пациенти с органична митрална недостатъчност със значителна дилатация на левия вентрикул и на лявото предсърдие.

Над белодробната артерия (3 точки на аускултация):

- акцент II тон, поради повишеното налягане в белодробната артерия.

Идентифицирайте ЕКГ признаците на недостатъчност на митралната клапа.

При пациенти с недостатъчност на митралната клапа се определят признаци на хипертрофия на лявото предсърдие и лява камера.

Признаци на хипертрофия в ляво предсърдие:

- широка P вълна (> 0.1 сек.), двойно-рог P вълна с по-висока втора гърбица в проводници I, II, V5-6, AVL;

- увеличаване на амплитудата и продължителността на втората (отрицателна) фаза на вълната Р в олово V1.

Признаци на левокамерна хипертрофия:

- отклонението на електрическата ос на сърцето вляво или в хоризонтално положение;

- увеличаване на височината на зъб на R в V5-6 (RV5-6 > R V4);

- увеличаване на дълбочината на зъбите S в проводниците V1-2;

- разширяване на комплекса QRS повече от 0,1 сек. в V5-6;

- намаляване или инверсия на зъбите на Т в задания на V5-6;

- Отместването на сегмента ST под изолацията в проводниците V5-6.

Идентифицирайте PCG признаци на недостатъчност на митралната клапа.

Над върха на сърцето (1 точка на аускултация):

- амплитудата на I тона е значително намалена;

- систоличният шум, който се слива с I тона, има намаляващ или лентоподобен характер, заема всички или повечето от систолата, записва се на всички честотни канали;

- патологични III и IV тонове, записани на ниско и средночестотни канали (с тежка митрална недостатъчност);

- Диастоличният функционален шум на Coomb (къс, мезодиастоличен) (с тежка митрална недостатъчност).

Над белодробната артерия (3 точки на аускултация):

- увеличаване на амплитудата на трептене на II тона;

- акцент II тон върху белодробната артерия.

Идентифицирайте рентгенографски признаци на недостатъчност на митралната клапа.

Рентгеново изследване на сърцето:

1) в директна проекция:

- удължаване и закръгляне на четвъртата дъга на левия контур на сърцето чрез увеличаване на лявата камера;

- удължаване и изпъкване на 3-та дъга на левия контур на сърцето чрез увеличаване на лявото предсърдие;

- удължаване и изпъкване на 2-ра дъга на левия контур на сърцето, дължащо се на разширяване на белодробната артерия (по-късен знак);

- митрална конфигурация на сърцето;

- Симптомът на „рокера” е систоличното изместване на четвъртата дъга навътре и едновременното (систолично) изпъкване на третата дъга на левия контур на сърцето, дължащо се на скални движения в мястото на контакт на контура на лявото предсърдие с контура на левия вентрикул (в резултат на рецидивиращия кръвоснабдяване на сърцето) t камера);

2) в наклонени проекции:

- отклонението на контрастния хранопровод след задната дъга с голям радиус (повече от 6 cm) поради увеличаване на лявата камера.

Рентгенологично изследване на белите дробове ви позволява да идентифицирате промени, които настъпват по време на развитието на претоварване в белодробната циркулация, а именно:

- разширяването на корените на белите дробове, придаващи хомогенна сянка с нерезки граници;

- повишен съдов модел в белите дробове, проследим до периферията на белодробните полета.

Идентифицирайте признаци на митрална недостатъчност според ехокардиографията.

Когато EchoCG разкри:

- несъответстващо движение на предните и задните краища;

- увеличаване на скоростта на движение на крилото на предната част;

- признаци на фиброза, а понякога и калцификация;

- липса на систолично затваряне на клапаните;