Как се диагностицира коронарната болест на сърцето

Най-често високият риск от внезапна смърт е свързан със сърдечни заболявания. Остра миокардна исхемия се появява в 40% от случаите, а в останалите - винаги има продължителен проблем със сърдечно-съдовата система. Диагностиката и лечението на хронична исхемична болест на сърцето е най-добрата превенция на остро животозастрашаващо състояние, което помага да се предотврати инфаркт на миокарда.

Причини за хронична сърдечна исхемия

В сърцето на миокардната исхемия е нарушение на кръвния поток през коронарните артерии. Липсата на кислород и храненето води до нарушаване на сърдечния мускул и образуването на ангина пекторис. Основните причини за сърдечна исхемия включват:

  • атеросклеротично съдово заболяване на сърцето;
  • образуването на кръвни съсиреци в коронарните артерии;
  • спастично свиване на артериалната стена в нарушение на съдовата регулация.

Тези патологични състояния на коронарните съдове могат да възникнат едновременно или евентуално с отрицателно въздействие само на един фактор. Обикновено, исхемията на сърдечния мускул се появява на фона на следните заболявания и състояния:

  • атеросклероза;
  • артериална хипертония;
  • склонност към тромбоза и тромбоемболизъм;
  • аортна недостатъчност с аортна аневризма;
  • васкуларно възпаление (артериит);
  • невроциркулаторна дистония на сърдечен тип;
  • ендокринна и метаболитна патология (заболяване на щитовидната жлеза, диабет, затлъстяване, липиден метаболизъм).

Освен това е необходимо да се вземат предвид фактори, предразполагащи към:

  • лоши навици (пушене, злоупотреба с алкохол);
  • тежък физически труд;
  • нездравословна диета;
  • чест и тежък психо-емоционален стрес.

Често, за да се предотврати сърдечната исхемия е съвсем проста: необходимо е да се откажат от нездравословни навици, да се спазва режимът на работа и почивка, да се хранят правилно и да се проверява редовно от лекар. За съжаление, всеки знае това, но не всеки се представя.

Варианти на ангина пекторис

Лекарите по света използват класификацията на сърдечната исхемия, която беше предложена от експерти на СЗО през 1979 година. Има следните възможности за хронично сърдечно заболяване:

  • ангина на усилието (първо възникване, стабилна, прогресивна);
  • спонтанна или вазоспастична ангина.

В зависимост от толерантността на физическото натоварване, исхемията на сърцето се разделя на функционални класове:

  • с клас 1 няма ограничения за физическа активност;
  • на 2, симптомите се появяват при бързо ходене или изкачване на стълби към горните етажи на сградата;
  • на 3 - болки в гърдите се появяват при бавно ходене и изкачване на 1-ви етаж;
  • с 4, човек не може да ходи 100 метра без да се развиват симптоми на стенокардия.

Необходимо е да се отбележи възможността за прогресия: бавното нарастване на симптомите позволява да се предотвратят остри състояния навреме, а бързо прогресивният вариант всъщност е преинфарктно състояние.

Симптоми на сърдечно заболяване

Типичен признак на сърдечна исхемия е болката. Неприятни усещания се появяват в гърдите, в гърба в междупластовото пространство, в лявата страна. Натискането на болки, продължило няколко минути (3-5), може да даде на ръката или рамото и за да ги спре, понякога е достатъчно просто да спрете, докато вървите или да спрете да вършите някаква работа. Ако обаче тези симптоми се появяват редовно, можете да сте сигурни, че стесняването на коронарните артерии започва да надвишава 50% от началния лумен на съдовете.

При стабилна версия на исхемията на сърцето, атаките са стереотипни: краткотрайните болезнени усещания не са ясно изразени, те винаги са на едно и също място, не нарушават обичайния ритъм на живота. Това създава фалшиво чувство за сигурност: болен човек се използва и престава да се страхува от тези атаки.

При нестабилна ангина атаката на болката се увеличава по силата и честотата. При вазоспастична версия на болестта, болният синдром е винаги внезапно и достатъчно силен (през нощта, сред стрес). Най-неприятното е, че при всеки вариант на ангина пекторис, възможен инфаркт на миокарда може да бъде възможен резултат от силна болка.

Диагностика на сърдечна исхемия

В допълнение към обичайното и задължително проучване и инспекция, на първия етап, лекарят ще предпише следните видове изследвания:

  • общи клинични тестове (високи концентрации на холестерол и липиди, възпалителни промени, тенденция към тромбоза могат да бъдат открити в кръвта);
  • електрокардиография (ЕКГ), с която е възможно да се идентифицира с висока степен на достоверност исхемични аномалии в сърцето;
  • ултразвуково изследване на сърцето и кръвоносните съдове за отстраняване на проблеми в аортата и клапния апарат;
  • проби с дозиран физически товар (обикновено се използва велоергометрия, при която лекарят може да оцени класа на функционалното натоварване при ангина);
  • според показанията се използва селективна коронарна ангиография, при използване на контрастно рентгеново изследване се оценява пропускливостта и размера на стесняване на коронарните артерии.

Тежка болка в гърдите може да възникне по различни причини, така че лекарят винаги трябва да различава хроничната исхемия от следните заболявания:

  • стратифицираща аортна аневризма;
  • възпаление в сърдечния сак (перикардит);
  • невралгия в междуребреното пространство;
  • възпаление в белите дробове (плеврит, пневмония);
  • остра перфорирана стомашна язва.

Лечение на ангина пекторис

Най-добрият вид терапия е да се предотвратят всички фактори, които допринасят за исхемията на сърцето. Първо, лекарят ще даде следните препоръки:

  • строга диета, с изключение на мастни, пикантни, солени, горчиви, пържени и кисели храни;
  • пълно спиране на тютюнопушенето и алкохола;
  • редовни упражнения за физическа терапия, дозирано ходене и плуване.

Облекчаването на болката е вторият важен елемент на лечението. Лекарят ще Ви предпише хапчета, които винаги трябва да носите със себе си и да ги използвате веднага при първите признаци на болка. По-добре е да се предотврати ангина, отколкото да се понесе болката.

Кръвното налягане трябва да се следи чрез постоянно приемане на антихипертензивни лекарства, предписани от лекар. Ако се открие атеросклероза, тогава ще бъде необходим курс на лечение с лекарства, влияещи върху метаболизма на липидите и холестерола в организма. Когато се открият хормонални нарушения, се изисква лекарство, предписано от ендокринолог. С тенденция към тромбоза е необходимо да се използват съдови препарати. Ако има емоционален дисбаланс и чести стресови ситуации, седативните медикаменти трябва да се използват продължително време.

Важно и задължително условие за лечение на сърдечна исхемия е постоянно наблюдение от лекар. В допълнение към редовните посещения на лекар, е необходимо да се извърши ЕКГ и кръвни тестове. Необходимо е с времето да се забележи влошаването и повишаването на риска от остра сърдечна патология (инфаркт на миокарда, аритмия, сърдечен блок, тромбоемболия, сърдечна недостатъчност).

Дълготрайна миокардна исхемия с неспазване на препоръките на лекаря и запазване на рисковите фактори става основна причина за смъртоносно сърдечно заболяване. При диагностицирането на ангина пекторис, значението на характера на болния синдром и тежестта на ЕКГ промените са от голямо значение. За да предотвратите инфаркт на миокарда, трябва да се вслушате в съветите на лекаря, да промените начина си на живот и да приемате редовно лекарства.

Диагностика и лечение на хронична исхемична болест на сърцето Лечение

3. ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Общи принципи

Основата за лечението на хронична болест на коронарните артерии е модифицирането на наличните рискови фактори и комплексната лекарствена терапия. По правило те се извършват за неопределено време.

Нефармакологичните методи за лечение включват хирургична реваскуларизация на миокарда: коронарна байпасна хирургия и балонна ангиопластика със стентиране на коронарните артерии. Решението за избор на хирургично лечение се извършва от лекуващия лекар, ендоваскуларния хирург и сърдечно-съдовия хирург, като се отчита общия риск от усложнения, състоянието на миокарда и коронарните артерии, желанието на пациента и възможностите на лечебното заведение.

3.2. Промяна на наличните рискови фактори и обучение

3.2.1 Информация и обучение

Това е необходим компонент на лечението, тъй като добре информиран и обучен пациент внимателно провежда медицински препоръки и може сам да взема важни решения.

Пациентът, в достъпна форма, се запознава със същността на ИБС и особеностите на клиничната форма на заболяването, разкрита в нея. Трябва да се подчертае, че при правилно спазване на медицинските препоръки симптомите на болестта могат да бъдат контролирани, като по този начин се подобрява качеството и дълголетието на живота и се запазва способността за работа.

Необходимо е да се обсъди с пациента перспективите за медицинско и хирургично лечение на форма на коронарна артериална болест, идентифицирани в него, както и да се уточни нуждата и честотата на по-нататъшни инструментални и лабораторни изследвания.

Пациентите са информирани за типичните симптоми на заболяването, те са научени правилно да предприемат планирана и спешна медикаментозна терапия за превенция и облекчаване на пристъпи на ангина. Не забравяйте да кажете на пациента за възможните странични ефекти от предписаните му лекарства и възможните лекарствени взаимодействия.

Те също така говорят за показанията за спешно повикване за линейка и за посещение на лекар. Те напомнят за необходимостта постоянно да носите с вас бързодействащ нитроглицерин (в таблетки или като аерозол), както и редовното заместване на лекарства с изтекъл срок на годност със свежи. Пациентът трябва да съхранява ЕКГ, регистриран у дома, за сравнение с последващите записи. Също така е полезно да се съхраняват копия от извлечения от болници и санаториуми у дома, резултатите от проведените проучвания и списък с предварително предписани лекарства.

В разговор с пациент трябва да кажете за най-типичните симптоми на нестабилна стенокардия, остър инфаркт на миокарда и да подчертаете важността на скоростта при търсенето на помощ, когато се появят.

В случай на развитие на остър коронарен синдром, пациентът трябва да има ясен план за действие, включително:

  • Незабавен прием на аспирин и нитроглицерин (за предпочитане в седнало положение);
  • Начини за търсене на спешна медицинска помощ;
  • Адресни и телефонни номера на най-близката болница с 24-часова кардиологична служба.

3.2.2 Отказване на тютюнопушенето

Отказът да се пуши пациент с ИБС е една от задачите на лекуващия лекар. Проучванията показват, че дори обикновеният съвет от лекар, в много случаи, помага на пациента да се откаже от пушенето. За да помогне на пациента да се справи с лош навик, лекарят трябва:

  • попитайте за опита с тютюнопушенето;
  • оценява степента на никотиновата зависимост и желанието на пациента да се откаже от пушенето;
  • да помогне на пациента да изготви план за отказване от тютюнопушенето (ако е необходимо, да го направи с него);
  • обсъди с пациента датите и датите на последващите последващи посещения;
  • ако е необходимо, поканете близки роднини на пациента и проведете разговор с тях, за да осигурите подкрепа на членовете на семейството за спиране на тютюнопушенето.

При отсъствие на ефекта на обяснителната работа може да се приложи никотинозаместваща терапия. Лекарствата бупропион (велбитрин, зибан) и варениклин, използвани за лечение на никотиновата зависимост, се считат за ефективни и сравнително безопасни средства за предписване на пациенти с ИБС, но варениклин може да предизвика обостряне на стенокардия.

3.2.3 Диета и контрол на телесното тегло.

Основната цел на диетичната терапия за ИБС е да се намали наднорменото тегло и концентрацията на плазмен холестерол. Основни диетични изисквания: 1) енергийна стойност до 2000 kcal / ден; 2) съдържанието на холестерол до 300 mg / ден; 3) осигуряване за сметка на мазнините не повече от 30% от енергийната стойност на храната. Стриктната диета може да постигне намаляване на плазмените нива на холестерола с 10-15%. За да се намали хипертриглицеридемията, можем да препоръчаме обогатяване на диетата с мастна риба или N-3 полиненаситени мастни киселини в хранителни добавки в доза от 1 g / ден.

Консумацията на алкохол е ограничена до умерени дози (50 ml етанол на ден). Консумирането на високи дози алкохол (редовни и случайни) може да доведе до сериозни усложнения. При съпътстваща сърдечна недостатъчност, захарен диабет и артериална хипертония, те препоръчват отказ да се пие алкохол.

Затлъстяването и наднорменото тегло се комбинират с повишен риск от смърт при пациенти със СС. Степента на наднормено тегло (МТ) се определя чрез индекса на Кетле (ИТМ): ИТМ = телесно тегло (kg) / височина (m) 2. Корекция на теглото при пациенти, страдащи от коронарна артерия, затлъстяване и наднормено тегло, е съпроводено с понижаване на кръвното налягане, нормализиране на липидите и захарта в кръвта. Лечението се препоръчва да се започне с назначаването на диета, която има следните характеристики:

  • баланс между енергията, консумирана от храни и консумираната енергия в ежедневните дейности;
  • ограничаване на приема на мазнини;
  • ограничаване на консумацията на алкохол (например, 100 г водка съдържа 280 ккал; в допълнение, консумацията на алкохол „обезврежда“ хранителния рефлекс, просто да повишава апетита);
  • ограничаване, а в някои случаи и изключване на лесно смилаеми въглехидрати (захар); делът на въглехидратите трябва да бъде 50-60% от дневните калории, главно поради зеленчуци и плодове с ограничение на картофите и плодовете с високо съдържание на глюкоза - грозде, стафиди, пъпеши, круши, сладки сливи, кайсии, банани;
  • ограничена консумация на сладки, сладки безалкохолни напитки, пикантни подправки, подправки;

Диетичната терапия, насочена към намаляване на телесното тегло, се извършва под медицинско наблюдение, като се вземат предвид медицински показания и противопоказания. Скоростта на загуба на тегло трябва да бъде 0.5-1 кг на седмица. Фармакотерапията със затлъстяване се предписва, когато индексът е MT≥30 и неефективността на диетата, и се провежда по правило в специализирани болници.

Една от основните трудности при лечението на затлъстяването е поддържането на постигнатия резултат при загуба на тегло. Затова загубата на тегло не е еднократна мярка, а формиране на мотивация, насочена към поддържане на постигнатия резултат през целия живот.

При всяка програма, насочена към загуба на тегло, важно място се отделя на физическото натоварване, което се препоръчва във връзка с диетичната терапия, но винаги след консултация с лекар.

Затлъстяването често се комбинира с такова състояние като сънна апнея - спиране на дишането по време на сън. Пациентите с сънна апнея имат повишен риск от развитие на тежки усложнения от коронарна артериална болест и коронарна смърт. Днес съществуват методи за лечение на сънна апнея по метода на CPAP (от английския. Постоянно положително налягане в дихателните пътища, CPAP), по време на което се създава постоянно положително налягане в респираторния тракт на пациента, за да се предотврати потискане на дишането по време на сън. При откриване на пациент с ИБС и с наднормено тегло на сънна апнея се препоръчва да се изпрати в медицинска институция, където се провежда CPAP терапия.

3.2.4 Физическа активност

Пациентът е информиран за допустимата физическа активност. Много е полезно да се научи да се сравнява максималната сърдечна честота по време на теста за натоварване (ако е извършена) със сърдечната честота по време на ежедневно физическо натоварване. Особено важна е информацията за измерената физическа активност за индивиди, възстановяващи физическата активност след миокарден инфаркт. В постинфарктния период физическата рехабилитация, извършвана от специалисти, е безопасна и подобрява качеството на живот. Пациентите със стенокардия се препоръчват да приемат допълнително нитроглицерин преди очакваното физическо натоварване - това често избягва ангинална атака.

Особено полезна е дозираната физическа активност при пациенти със затлъстяване и захарен диабет, защото на фона на физическите упражнения, техният въглехидратен и липиден метаболизъм се подобрява.

Всички пациенти с диагноза коронарна болест на сърцето (с разрешение на лекуващия лекар) ежедневно се разхождат със средна скорост от 30-40 минути.

Сексуална активност

Сексуалната активност е свързана с натоварване до 6 MET, в зависимост от вида дейност. По този начин, при интимен афинитет при пациенти с коронарна артериална болест, дължаща се на симпатиковото активиране, поради повишаване на сърдечната честота и кръвното налягане, могат да възникнат условия за развитие на ангинален припадък с необходимост от приемане на нитроглицерин. Пациентите трябва да бъдат информирани за това и да могат да предотвратят атака на ангина, като приемат антиангинални лекарства.

Еректилна дисфункция, свързана с много сърдечни рискови фактори, е по-честа при пациенти с ИБС. Ендотелната дисфункция и антихипертензивната терапия, особено бета-блокерите и тиазидните диуретици, които повишават еректилната дисфункция, е обща връзка между еректилната дисфункция и ИБС.

Промяната на начина на живот (загуба на тегло, физическа активност; прекратяване на пушенето) и фармакологични интервенции (статини) намаляват еректилната дисфункция. Пациенти с еректилна дисфункция след консултация с лекар могат да използват фосфодиестераза тип 5 инхибитори (силденафил, варданафил, тарданафил), като се вземат предвид толерантността към товара и противопоказанията - приемането на всякаква форма на нитрати, ниско кръвно налягане, ниска поносимост към FN. Пациентите с нисък риск от усложнения обикновено могат да получат такова лечение без допълнителна оценка чрез стрес тест. Инхибиторите на фосфодиестераза тип 5 не се препоръчват при пациенти с ниско кръвно налягане, CHF (NYHA III - IV FC), рефрактерна ангина и скорошно сърдечносъдово събитие.

3.2.6 Корекция на дислипидемия

Корекцията на дислипидемията е важна за предотвратяване на усложнения от коронарна артериална болест и коронарна смърт. Наред с диетата, терапията с дислипидемия се извършва с помощта на липидо-понижаващи лекарства, от които най-ефективни са инхибиторите на синтеза на холестерол - статини. Това е доказано в многобройни проучвания при пациенти с различни прояви на коронарна артериална болест. Подробно представяне на въпросите, свързани с диагностиката и лечението на дислипидемията, е изложено във версията на руските препоръки [2].

При пациенти с ИБС трябва да се започне лечение със статини, независимо от нивото на холестерол и LDL холестерол. Целевото ниво на липидо-понижаваща терапия се изчислява по нивото на LDL холестерола и е 1,8 mmol / l. или нивото на холестерол без холестерол - холестерол (холестерол-холестерол, свободен от холестерол холестерол-холестерол-холестерол), Като правило, желаният резултат може да бъде постигнат чрез монотерапия с един от статините, но в някои случаи трябва да се прибягва до комбинирана терапия (с непоносимост към средни или високи дози статини). Обикновено, езетимиб се добавя към терапията със статини за допълнително намаляване на нивата на LDL холестерола.

Други лекарства, които коригират нарушенията на липидния метаболизъм, регистрирани в Русия, включват фибрати, никотинова киселина и омега 3 PUFAs. Фибратите се предписват на пациенти с тежка хипертриглицеридемия, главно за предпазване от панкреатит. При пациенти с диабет тип II е показано, че предписването на фенофибрат на индивиди с повишени нива на ТГ и ниски нива на HDL холестерол води до 24% намаление на сърдечносъдовите усложнения, което е основа за препоръчване на фенофибрат в тази категория пациенти. Омега 3 ПНЖК в доза от 4-6 g има хипотриглицеридемичен ефект и е втори агент след фибрати за корекция на хипертриглицеридемия. Никотиновата киселина, както и секвестранти на жлъчни киселини, в дозировъчна форма, приемлива за корекция на дислипидемия, понастоящем липсва на фармацевтичния пазар на Руската федерация.

Приложението на аторвастатин в доза от 80 mg е показано преди перкутанна коронарна ангиопластика със стентиране, предотвратява развитието на ИМ по време на и веднага след процедурата.

В случаите, когато липидо-понижаващата терапия не е ефективна, може да се прибегне до екстракорпорална терапия (плазмафереза, каскадна плазмена филтрация), особено при пациенти с коронарна артериална болест, развита на фона на наследствена хиперлипидемия или при пациенти с непоносимост към лекарствена терапия.

3.2.7 Артериална хипертония

Повишеното кръвно налягане е най-важният рисков фактор за атеросклероза и усложнения на коронарната артериална болест. Основната цел на лечението на пациенти с хипертония е дефинирана в Националните препоръки на БКР и RIOAG [1] и е да се сведе до минимум рискът от МТР и смърт от тях.

При лечение на пациенти с коронарна артериална болест и хипертония нивото на кръвното налягане трябва да бъде по-малко от 140/90 mm Hg

3.2.8 Нарушения на въглехидратния метаболизъм, диабет.

Нарушаването на въглехидратния метаболизъм и диабет увеличава риска от MTR при мъжете до 3 пъти, при жените 5 пъти в сравнение с хората без диабет. Въпросите за диагностика и лечение на диабета са разгледани в специални наръчници [3]. При тази категория пациенти контролът на основните рискови фактори, включително кръвно налягане, дислипидемия, наднормено тегло, ниска физическа активност, тютюнопушене, трябва да се извършва с особено внимание:

Кръвното налягане трябва да бъде под 140/90 mm Hg. Поради факта, че при пациенти с диабет съществува реална заплаха от увреждане на бъбреците, те са показали АСЕ инхибитори или антагонисти на ангиотензин II рецептори за корекция на кръвното налягане.

Статините са основното средство за коригиране на хиперхолестеролемията. В същото време, при пациенти с хипертриглицеридемия и нисък HDL холестерол (60-90 ml / min / 1,73 m²), приложението на статини не е свързано с никакви странични ефекти. Въпреки това, с по-изразена CRF (GFR)

Психосоциални фактори

При пациенти с коронарна болест на сърцето са често срещани тревожност и депресивни разстройства; много от тях са подложени на стрес фактори. В случай на клинично значими нарушения, пациентите с ИБС трябва да се консултират със специалисти. Антидепресантната терапия значително намалява тежестта на симптомите и подобрява качеството на живот, но понастоящем няма сериозни доказателства, че това лечение намалява риска от сърдечносъдови събития.

3.2.10 Сърдечна рехабилитация

Обикновено се извършва сред тези, които наскоро са имали миокарден инфаркт или след инвазивни интервенции. Препоръчва се при всички пациенти с диагноза коронарна болест на сърцето, включително тези, които страдат от стабилна ангина. Има доказателства, че редовните стрес-тестове за сърдечната рехабилитационна програма, както в специализирани центрове, така и у дома, оказват влияние върху общата и сърдечно-съдовата смъртност, както и броя на хоспитализациите. Има по-малко доказателства за благоприятен ефект върху риска от развитие на инфаркт на миокарда и необходимостта от процедури за миокардна реваскуларизация. Има данни за подобрено качество на живот при сърдечна рехабилитация.

3.2.11 Ваксинация срещу грип

Препоръчва се годишна сезонна ваксинация срещу грип за всички пациенти с ИБС, особено за възрастни хора (при липса на абсолютни противопоказания).

3.2.12 Хормонозаместителна терапия

Резултатите от големи рандомизирани проучвания не само не потвърждават хипотезата за благоприятните ефекти на естроген-заместителната терапия, но и показват повишен риск от сърдечно-съдови заболявания при жени над 60-годишна възраст. Понастоящем хормонозаместителната терапия не се препоръчва нито за първична, нито за вторична профилактика на сърдечно-съдови заболявания.

3.3. Медикаментозно лечение

3.3.1 Лекарства, които подобряват прогнозата на хронична исхемична болест на сърцето:

  • Антитромбоцити (ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
  • статини;
  • Блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

3.3.1.1. Антитромбоцитни средства

Анти-тромбоцитните лекарства инхибират тромбоцитната агрегация и инхибират образуването на кръвни съсиреци в коронарните артерии, но анти-тромбоцитната терапия е свързана с повишен риск от хеморагични усложнения.

Аспирин. При повечето пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето е за предпочитане да се предписва аспирин в ниски дози поради благоприятното съотношение на ползите и рисковете, както и ниската цена на лечението. Аспиринът остава основата на превенцията на лекарството при артериална тромбоза. Механизмът на действие на аспирина е необратимо инхибиране на тромбоцитите с циклооксигеназа - 1 и нарушена синтеза на тромбоксан. Пълно потискане на производството на тромбоксан се постига с непрекъснат дългосрочен прием на аспирин в дози ≥ 75 mg на ден. Вредният ефект на аспирина върху стомашно-чревния тракт се увеличава с увеличаване на дозата. Оптималното съотношение на ползите и рисковете се постига с употребата на аспирин в дозовия диапазон от 75 до 150 mg на ден.

Блокери на тромбоцитен рецептор P2Y12. Блокерите на тромбоцитен рецептор P2Y12 включват тиениридин и тикагрел. Тиенопиридинът необратимо инхибира ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация. Доказателствената база за употребата на тези лекарства при пациенти със стабилна коронарна артериална болест е изследването CAPRIE. В това проучване, включващо високорискови пациенти (скорошен миокарден инфаркт, инсулт и интермитентна клаудикация), клопидогрел е по-ефективен и има по-добър профил на безопасност от аспирин при 325 mg за предотвратяване на съдови усложнения. Анализът на подгрупите показва ползите от клопидогрел само при пациенти с атеросклеротични лезии на периферните артерии. Следователно клопидогрел трябва да се разглежда като лекарство от втора линия, предписано за непоносимост към аспирин, или като алтернатива на аспирина при пациенти с широко разпространени атеросклеротични лезии.

Третото поколение тиенопиридин, прасугрел, както и лекарство с обратима блокада на рецептора P2U12 - тикагрелор, причинява по-силно инхибиране на тромбоцитната агрегация в сравнение с клопидогрел. Тези лекарства са по-ефективни от клопидогрел при лечение на пациенти с остри коронарни синдроми. Няма клинични проучвания, които да проучват прасагрел и тикагрелор при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето.

Двойна антитромботична терапия. Комбинираната антитромботична терапия, включваща аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), е стандарт за лечение на пациенти с ОКС, както и за пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето, подложена на планова перкутанна коронарна интервенция (PCI).

В голямо проучване, включващо стабилни пациенти с атеросклеротични лезии на различни съдови басейни или множествени кардиоваскуларни рискови фактори, добавянето на клопидогрел към аспирин не е довело до допълнителни ползи. Анализът на подгрупите от това проучване открива положителен ефект на комбинацията от аспирин и клопидогрел само при пациенти с ИБС, които са претърпели миокарден инфаркт.

Така, двойната антитромботична терапия има предимства само при определени категории пациенти с висок риск от развитие на исхемични събития. Не се препоръчва рутинно приложение на тази терапия при пациенти със стабилна коронарна болест на сърцето.

Остатъчна реактивност на тромбоцитите и фармакогенетика на клопидогрел. Фактът на променливост на показателите, характеризиращи остатъчната тромбоцитна реактивност (ОРТ) по време на лечението с антитромбоцитни лекарства, е добре известен. В тази връзка е от интерес възможността за коригиране на антитромботичната терапия въз основа на резултатите от изследването на тромбоцитната функция и фармакогенетиката на клопидогрел. Установено е, че високият ОРТ се определя от много фактори: пол, възраст, наличие на ОКС, захарен диабет, както и повишена консумация на тромбоцити, едновременна употреба на други лекарства и ниска степен на придържане на пациента към лечението.

Специфичен за клопидогрел е пренасянето на еднонуклеотидни полиморфизми, свързани с намаляване на абсорбцията на лекарството в червата (ген ABCB1 C3435T) или неговото активиране в черния дроб (CYP2C19 * 2 ген). Ефектът от пренасянето на тези генетични варианти върху резултатите от лечението с клопидогрел е доказан за пациенти с ОКС, подложени на инвазивно лечение, няма подобни данни за пациенти със стабилна ИБС. Следователно, рутинно проучване на фармакогенетиката на клопидогрел и оценката на ОРТ при пациенти със стабилна коронарна артериална болест, включително не са препоръчителни.

препарати:

  • Ацетилсалицилова киселина вътре в доза от 75-150 mg 1 r / ден
  • Клопидогрел перорално в доза от 75 mg 1 p / ден.

3.3.1.2. Статини и други понижаващи липидите лекарства

Намаляването на нивото на холестерола в кръвта е съпроводено със значително намаляване на общата смъртност и риска от всички сърдечно-съдови усложнения. Дългосрочна терапия за понижаване на липидите е необходима при всички форми на коронарна болест на сърцето - на фона на строга диета за понижаване на липидите (вж. По-горе).

Пациентите с доказана ИБС са с много висок риск; те трябва да бъдат лекувани със статини в съответствие с насоките за лечение на дислипидемия на Националното общество по атеросклероза (NOA) 2012. Целево ниво ХСЛНП 50% от първоначалното ниво. За тези цели често се използват високи дози статини - аторвастатин 80 mg или росувастатин 40 mg. Други понижаващи липидите лекарства (фибрати, никотинова киселина, езетимиб) могат да намалят CHFL, но понастоящем няма клинични доказателства, че това е придружено от подобрение на прогнозата.

3.3.1.3. Блокери на системата ренин-ангиотензин-алдостерон

АСЕ инхибиторите намаляват общата смъртност, риска от развитие на МИ, инсулт и ХСН при пациенти със сърдечна недостатъчност и усложнен диабет. Назначаването на АСЕ инхибитори трябва да се обсъди при пациенти с хронично заболяване на коронарните артерии, особено при съпътстваща хипертония, фракция на изтласкване на лявата камера, равна на или по-малка от 40%, диабет или хронично бъбречно заболяване, ако не са противопоказани. Трябва да се отбележи, че не всички проучвания са показали ефектите на АСЕ инхибиторите за намаляване на риска от смърт и други усложнения при пациенти с хронична коронарна болест на сърцето със запазена функция на лявата камера. Докладвано е за способността на периндоприл и рамиприл да намалят комбинирания риск от усложнения в общата проба от пациенти с хронична коронарна болест на сърцето при продължително лечение. При пациенти с хронично коронарно артериално заболяване с хипертония е за предпочитане да се предписва комбинирана терапия с АСЕ инхибитор и дихидропиридинов калциев антагонист, като периндоприл / амлодипин или беназеприл / амлодипин, които са доказали своята ефективност в дългосрочни клинични проучвания. Комбинацията от АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери не се препоръчва, тъй като е свързана с увеличаване на нежеланите събития без клинични ползи.

В случаи на непоносимост към АСЕ инхибитори се предписват блокери на ангиотензин рецептори, но няма клинични доказателства за тяхната ефективност при пациенти с хронично заболяване на коронарните артерии.

препарати:

  • Периндоприл перорално в доза от 2,5-10 mg 1 p / ден;
  • Рамиприл орално в доза от 2,5-10 mg 1 r / ден;

3.3.2. Лекарства, които подобряват симптомите на заболяването:

  • Бета-блокери;
  • Калциеви антагонисти;
  • Нитрати и продукти, подобни на нитрати (молсидомин);
  • ивабрадин;
  • никорандил;
  • ранолазин;
  • триметазидин

Тъй като основната цел на лечението на хронично заболяване на коронарните артерии е да се намали заболеваемостта и смъртността, във всяка схема на лекарствената терапия при пациенти с органични лезии на коронарните артерии и миокарда, трябва да има лекарства с доказан положителен ефект върху прогнозата на това заболяване - освен ако конкретният пациент има директни противопоказания за тяхното приемане.

3.3.2.1 Бета-блокери

Лекарствата от този клас имат пряко въздействие върху сърцето чрез намаляване на сърдечната честота, миокардна контрактилност, атриовентрикуларна проводимост и ектопична активност. Бета-блокерите са основното средство при лечението на пациенти с ИБС. Това се дължи на факта, че лекарствата от този клас не само елиминират симптомите на заболяването (ангина), имат антиишемични ефекти и подобряват качеството на живот на пациента, но също така могат да подобрят прогнозата след инфаркт на миокарда при пациенти с ниско изтласкване на лявата камера и CHF. Предполага се, че ВВ може да има защитен ефект при пациенти с хронична коронарна болест на сърцето с интактна систолична функция на лявата камера, но доказателства от контролирани проучвания, тази гледна точка не е така.

За лечение на ангина, BAB се предписва в минимална доза, която, ако е необходимо, постепенно се увеличава, докато се постигне пълен контрол на ударите или максималната доза. С използването на BAB, максималното намаляване на търсенето на кислород в миокарда и увеличаването на коронарния кръвен поток се постига със сърдечна честота от 50-60 bpm. Ако се появят нежелани реакции, може да се наложи да намалите дозата на BAB или дори да го откажете. В тези случаи трябва да обмислите назначаването на други ритми-редуциращи лекарства - верапамил или ивабрадин. Последният, за разлика от верапамил, може, ако е необходимо, да се присъедини към ВВ, за да подобри контрола на сърдечната честота и да увеличи антиисхемичната ефективност. За лечение на ангина пекторис, най-често използваните ВВ са бизопролол, метопролол, атенолол, небиволол и карведилол. Лекарствата се препоръчват в следните дози:

  • Бизопролол вътре 2,5-10 mg 1 p / ден;
  • Метопролол сукцинат вътре 100-200 mg 1 p / ден;
  • Метопролол тартарат перорално 50-100 mg 2 p / ден (не се препоръчва за CHF);
  • Небиволол перорално 5 mg 1 p / ден;
  • Карведилол перорално 25-50 mg 2 p / ден;
  • Атенолол перорално, започвайки от 25-50 mg 1 p / ден, обичайната доза от 50-100 mg (не се препоръчва за CHF).

С недостатъчна ефективност, както и невъзможността да се използва достатъчна доза BAB поради нежелани прояви, препоръчително е да се комбинират с нитрати и / или калциеви антагонисти (дългодействащи дихидропиридинови производни). Ако е необходимо, можете да прикрепите към тях ранолазин, никорандил и триметазидин.

3.3.2.2. Калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти се използват за предотвратяване на пристъпи на ангина пекторис. Антиангиналната ефикасност на калциевите антагонисти е сравнима с ВВ. Дилтиазем и особено верапамил, в по-голяма степен от дихидропиридиновите производни, действат директно върху миокарда. Те намаляват сърдечната честота, инхибират миокардната контрактилност и AV проводимостта, имат антиаритмичен ефект. При това те са подобни на бета-блокерите.

Най-добри резултати в превенцията на исхемичните калциеви антагонисти са показани при пациенти с вазоспастична ангина. Калциевите антагонисти се предписват и в случаите, когато ВВ е противопоказан или не се толерира. Тези лекарства имат няколко предимства пред другите антиангинални и антиисхемични средства и могат да се използват при по-широк кръг пациенти с коморбидности отколкото ВВ. Лекарства от този клас са показани в комбинация със стабилна ангина с хипертония. Противопоказанията включват тежка хипотония; тежка брадикардия, слаб синусов възел, нарушена AV проводимост (за верапамил, дилтиазем); сърдечна недостатъчност (с изключение на амлодипин и фелодипин);

препарати:

  • Верапамил вътре в 120-160 mg 3 p / ден;
  • Верапамил с удължено действие 120-240 mg 2 p / ден;
  • Дилтиазем вътре 30-120 mg 3-4 p / ден
  • Дилтиазем удължено действие в рамките на 90-180 mg 2 p / ден или 240-500 mg 1 p / ден.
  • Нифедипин с удължено действие в рамките на 20-60 mg 1-2 p / ден;
  • Амлодипин вътре 2,5 - 10 mg 1 r / дни;
  • Фелодипин вътре 5-10 mg 1 p / ден.

Препоръчва се да се използва комбинацията от дихидропиридин калциеви антагонисти с ВВ за подобряване на контрола на ангина пекторис.

3.3.2.3. Нитрати и продукти, подобни на нитрати

За лечение на заболяване на коронарните артерии, традиционно широко използвани нитрати, които дават несъмнен клиничен ефект, който може да подобри качеството на живот и да предотврати усложнения от остра миокардна исхемия. Предимствата на нитратите включват различни лекарствени форми. Това позволява на пациентите с различна тежест на заболяването да използват нитрати както за облекчение, така и за предотвратяване на инсулти.

Облекчаване на пристъп на ангина. Ако настъпи ангина, пациентът трябва да спре, да седне и да вземе краткодействащо лекарство или IGT или ISDN. Ефектът се проявява в рамките на 1,5-2 минути след приемане на хапчето или при вдишване и достига максимум след 5-7 минути. В същото време се проявяват изразени промени в периферната съдова резистентност поради разширяването на вените и артериите, намалява се ударния обем на сърцето, намалява систоличното кръвно налягане, намалява периодът на експулсиране, намалява обемът на сърдечните камери, намалява коронарният кръвен поток и броя на функциониращите коронарни колатерии. кръвен поток и изчезване на исхемия. Благоприятните промени в хемодинамиката и съдовия тонус продължават в продължение на 25-30 минути - време, достатъчно за възстановяване на баланса между миокардната нужда от кислород и неговото доставяне с коронарен кръвен поток. Ако атаката не бъде спряна за 15-20 минути, включително след многократна употреба на нитроглицерин, съществува риск от развитие на МИ.

Изосорбид тринитрат (нитроглицерин, NTG) и някои форми на изосорбид динитрат (ISDN) са показани за облекчаване на ангина пекторис. Тези краткодействащи препарати се използват в сублингвални и аерозолни лекарствени форми. Ефектът се развива по-бавно (започва след 2–3 минути, достига максимум след 10 минути), но не предизвиква „кражба”, има по-малък ефект върху сърдечната честота, по-рядко причинява главоболие, замаяност, гадене и в по-малка степен влияе на кръвното налягане. С подезичния прием на ISDN ефектът може да продължи 1 час:

препарати:

  • Нитроглицерин 0,9-0,6 mg под езика или инхалиране 0,2 mg (2 клапана)
  • Изосорбид динитрат при вдишване 1.25 mg (две преси за клапани)
  • Изосорбид динитрат сублингвално 2.5-5.0 mg.

Всеки пациент с ИБС трябва винаги да има бързо действащ IGT. Препоръчва се да се приема незабавно, ако не се спре атака на стенокардия с изключение на провокиращи фактори (физическа активност, психо-емоционален стрес, студ). В никакъв случай не можем да очакваме независимо прекратяване на пристъп на ангина. При отсъствие на ефект прилагането на NG може да се повтори след 5 минути, но не повече от 3 пъти подред. Ако болката продължава, е необходимо спешно да се обадите на линейка или да се консултирате с лекар.

Профилактика на ангина

При продължително поддържане на достатъчна концентрация в кръвта се използва изосорбиден динитрат или изосорбид мононитрат, които са предпочитани лекарства:

препарати:

  • Изосорбид динитрат вътре в 5-40 mg 4 p / ден
  • Изосорбид динитрат дълго действащ в рамките на 20-120 mg 2-3 p / ден
  • Изосорбид мононитрат вътре в 10-40 mg 2 p / ден
  • Изосорбид мононитрат дълго действа в рамките на 40-240 mg 1 r / ден
Когато се предписват нитрати, е необходимо да се вземе предвид времето на начало и продължителността на тяхното антиангинозно действие, за да се осигури защита на пациента по време на периоди на най-голям физически и психоемоционален стрес. Дозата на нитратите се избира индивидуално.

Нитратите могат да се използват под формата на трансдермални форми: мехлеми, пластири и дискове.

  • Нитроглицерин 2% маз, нанесете 0,5-2,0 cm върху кожата на гърдите или лявата ръка
  • Нитроглицеринът е пластир или диск от 10, 20 или 50 mg за прикрепване към кожата за 18 - 24 h

Терапевтичният ефект на маз с НТГ започва средно 30-40 минути и продължава 3-6 часа, като се отчитат значителни индивидуални различия в ефикасността и поносимостта на лекарството, в зависимост от характеристиките и състоянието на кожата, кръвообращението в него и подкожния слой, както и температурата. околната среда. Антиангинозният ефект на нитратите под формата на дискове и пластири възниква средно 30 минути след нанасянето и продължава 18, 24 и 32 часа (в последните два случая толерантността може да настъпи доста бързо).

Нитроглицеринът се използва в така наречените букални лекарствени форми:

  • Нитроглицеринът се прикрепя към лигавицата на полимерния филм в устата 1 mg или 2 mg

При залепване на филм с NTG към устната лигавица, ефектът се проявява след 2 минути и продължава 3-4 часа.

Толерантност към нитрати и оттегляне. Намалената чувствителност към нитрати често се развива при продължителна употреба на дългодействащи лекарства или трансдермални лекарствени форми. Толерантността е индивидуална и не се развива при всички пациенти. Тя може да се прояви или в намаляване на антиисхемичния ефект, или в пълното му изчезване.

За предотвратяване на толерантността към нитрати и тяхното премахване се препоръчва периодичното използване на нитрати през деня; като нитрати със средна продължителност на действие 2 p / ден, удължено действие - 1 p / ден; алтернативна терапия с молсидомин.

Molsidomine е близо до нитрати от механизма на антиангинално действие, но не ги превишава в ефективност, се предписва за непоносимост към нитрати. Обикновено се предписва на пациенти с противопоказания за употреба на нитрати (с глаукома), с лоша поносимост (силно главоболие) на нитрати или толерантност към тях. Молзидомин се комбинира добре с други антиангинални лекарства, предимно с ВВ.

  • Molsidomine вътре 2 mg W p / ден
  • Molsidomine удължено действие вътре 4 mg 2 p / ден или 8 mg 1 p / ден.

3.3.2.4. Инхибитор на синусовия възел ivabradine

В основата на нейното антиангинално действие на ивабрадин е намаляването на сърдечната честота чрез селективно инхибиране на трансмембранния йонен ток If в клетките на синусовия възел. За разлика от BB, ивабрадин намалява само сърдечната честота, не влияе на контрактилитета, проводимостта и автоматизма на миокарда, както и на кръвното налягане. Лекарството се препоръчва за лечение на стенокардия при пациенти със стабилна ангина пекторис със синусов ритъм с противопоказания / непоносимост към приема на ВВ или заедно с ВВ с недостатъчен антиангинов ефект. Показано е, че прибавянето на лекарството към ВВ при пациенти с коронарна болест на сърцето с намалена фракция на изтласкване на лявата камера и сърдечна честота над 70 удара / мин подобрява прогнозата на заболяването. Ivabradine се прилага перорално 5 mg 2 р / ден; ако е необходимо, след 3-4 седмици дозата се увеличава до 7,5 mg 2 p / ден

3.3.2.5. Активатор на калиевите канали никорандил

Антиангиналният и антиисхемичният наркотик никорандил едновременно притежава свойствата на органични нитрати и активира АТР-зависимите калиеви канали. Разширява коронарните артериоли и вени, възпроизвежда защитния ефект на исхемичната предварителна подготовка и също така намалява агрегацията на тромбоцитите. Лекарството с продължителна употреба може да допринесе за стабилизиране на атеросклеротична плака, а в едно проучване намалява риска от сърдечно-съдови усложнения. Никорандил не предизвиква развитие на толерантност, не засяга кръвното налягане, сърдечната честота, проводимостта и контрактилитета на миокарда. Препоръчва се за лечение на пациенти с микроваскуларна ангина (с неефективност на BB и калциев антагонис). Лекарството се използва както за облекчаване, така и за предотвратяване на инсулти.

Лекарството:

  • Никорандил под езика 20 mg за облекчаване на инсулти;
  • Никорандил перорално 10-20 mg 3 r / ден за профилактика на ангина.

3.3.2.6. ранолазин

Селективно инхибира късните натриеви канали, които предотвратяват претоварването с вътреклетъчен калций - отрицателен фактор при миокардна исхемия. Ранолазин намалява контрактилитета и ригидността на миокарда, има антиишемичен ефект, подобрява миокардната перфузия, намалява нуждата от кислород в миокарда. Увеличава продължителността на физическата активност преди появата на симптоми на миокардна исхемия. Не засяга сърдечната честота и кръвното налягане. Ранолазин е показан с недостатъчна антиангинална ефикасност на всички основни лекарства.

  • Ранолазин перорално 500 mg 2 р / ден. Ако е необходимо, след 2-4 седмици дозата може да се увеличи до 1000 mg 2 p / ден

3.3.2.7. триметазидин

Лекарството е антиишемичен метаболитен модулатор, антиисхемичната ефикасност е сравнима с пропранолол 60 mg / ден. Подобрява метаболизма и енергийните доставки на миокарда, намалява миокардната хипоксия, без да засяга хемодинамичните параметри. То се понася добре и може да се прилага с други антиангинални лекарства. Лекарството е противопоказано при двигателни нарушения (болест на Паркинсон, есенциален тремор, мускулна ригидност и "синдром на неспокойните крака"). Не е проучван при продължителни клинични проучвания при пациенти с хронично заболяване на коронарните артерии.

  • Триметазидин в рамките на 20 mg 3 r / дни
  • Триметазидин вътре 35 mg 2 p / ден.

3.3.3. Особености на лечението на вазоспастична ангина

Не се препоръчват бета-блокери при вазоспастична ангина пекторис на фона на ангиографски интактни коронарни артерии. За профилактика на ангинални пристъпи, на такива пациенти се предписват калциеви антагонисти, за облекчаване на атаките, прилагането на NTG или ISDN се препоръчва от общите правила.

В случаите, когато спазъм на коронарните артерии протича на фона на стенозираща атеросклероза, препоръчително е да се предписват малки дози BAB в комбинация с калциеви антагонисти. Прогностичният ефект на АСК, статини, АСЕ инхибитори при вазоспастична ангина пекторис на фона на ангиографски интактни коронарни артерии не е проучен.

3.3.4. Особености на лечението на микроваскуларна ангина

При тази форма на ангина се препоръчват също и статини и антитромбоцитни средства. За предпазване от болкови синдроми, ВВ се предписват предимно и с недостатъчна ефективност се използват калциеви антагонисти и дългодействащи нитрати. В случаи на персистираща стенокардия се предписват АСЕ инхибитори и никорандил. Има данни за ефективността на ивабрадин и ранолазин.

3.4. Нелекарствено лечение

3.4.1. Реваскуларизация на миокарда при хронична исхемична болест на сърцето

Планираната реваскуларизация на миокарда се извършва с балонна ангиопластика с коронарно артериално стентиране или чрез коронарен байпас.

Във всеки случай, когато се взема решение за реваскуларизация със стабилна ангина, трябва да се има предвид следното:

  1. Ефективността на лекарствената терапия. Ако след като на пациента е предписана комбинация от всички антиангинални лекарства в оптимални дози, ангина пекторис се запазва с неприемлива честота за този конкретен пациент, необходимо е да се разгледа въпросът за реваскуларизацията. Трябва да се подчертае, че ефективността на лекарствената терапия е субективен критерий и задължително трябва да отчита индивидуалния начин на живот и желанията на пациента. За много активни пациенти, дори ангина на усилието I FC може да бъде неприемлива, докато при пациенти със заседнал начин на живот по-високите степени на стенокардия могат да бъдат доста приемливи.
  2. Резултатите от стрес тестовете. Резултатите от всеки стрес тест могат да разкрият критерии за висок риск от усложнения, които показват неблагоприятна дългосрочна прогноза (Таблица 7).
  3. Опасност от смущения. Ако очакваният риск от процедурата е нисък и вероятността за успех на интервенцията е висока, това е допълнителен аргумент в полза на реваскуларизацията. Вземат се предвид анатомичните особености на лезията на космическия кораб, клиничните характеристики на пациента и експлоатационният опит на тази институция. По правило инвазивната процедура се въздържа в случаите, когато прогнозираният риск от смърт по време на него е по-голям от риска от смърт на конкретен пациент в продължение на 1 година.
  4. Предпочитанието на пациента. Въпросът за инвазивно лечение трябва да бъде обсъден подробно с пациента. Необходимо е да се каже на пациента за ефекта от инвазивното лечение не само върху настоящите симптоми, но и върху дългосрочната прогноза на заболяването, както и на риска от усложнения. Необходимо е също така да се изясни на пациента, че дори след успешно инвазивно лечение, той ще трябва да продължи да приема лекарства.

3.4.1.1 Ендоваскуларно лечение: ангиопластика и стентиране на коронарна артерия

В повечето случаи балонната ангиопластика на един или няколко сегмента на коронарните артерии (ASD) сега се съпровожда от стентиране. За тази цел се използват стентове с различни видове лекарствени покрития, както и стентове без лекарствено покритие.

Стабилна ангина пекторис е едно от най-честите индикации за насочване към БХА. В същото време трябва ясно да се разбере, че в тези случаи основната цел на ССА е да се намали честотата или изчезването на болезнени пристъпи (ангина на усилието).

Показания за ангиопластика със стентиране на коронарните артерии със стабилна исхемична болест на сърцето:

  • Стенокардия с недостатъчен ефект от максималната възможна медицинска терапия;
  • Ангиографично проверена стенозираща атеросклероза на коронарните артерии;
  • Хемодинамично значими изолирани стенози на 1-2 коронарни артерии в проксималния и средния сегменти;

При съмнителни случаи показанията за сърдечно-съдов рак се изясняват след визуализиране на стрес-тест (стрес-ехокардиография или миокардна перфузионна сцинтиграфия), което ви позволява да идентифицирате свързана със симптоми коронарна артерия.

Дългосрочната прогноза със стабилна стенокардия BCA не се подобрява по-добре от оптималната лекарствена терапия. Важно е да се помни, че дори успешното БАД със стентиране и редукция / изчезване в резултат на симптоми на ангина не може да се счита за причина за премахване на трайна медицинска терапия. В някои случаи "лекарственото натоварване" в следоперативния период може да се увеличи (поради допълнителния прием на антитромботични лекарства).

3.4.1.2. Шунтиране на коронарните артерии при хронична исхемична болест на сърцето

Показанията за хирургическа реваскуларизация на миокарда се определят от клинични симптоми, CAG и вентрикулография. Успешният коронарен байпас не само елиминира симптомите на ангина пекторис и съпътстващо подобряване на качеството на живот, но и значително подобрява прогнозата на заболяването, намалявайки риска от нефатален МИ и смърт от сърдечно-съдови усложнения.

Показания за коронарен байпас при хронична исхемична болест на сърцето:

  • Стеноза> 50% от главния ствол на лявата коронарна артерия;
  • Стеноза на проксималните сегменти на трите основни коронарни артерии;
  • Коронарна атеросклероза на друга локализация с участието на проксималните предни низходящи и заоблени артерии;
  • множествени оклузии на коронарните артерии;
  • комбинации от коронарна атеросклероза с левокамерна аневризма и / или лезии на клапани;
  • дифузна дистална хемодинамично значима стеноза на коронарната артерия;
  • предишна неефективна ангиопластика и стентиране на коронарна артерия;

Намаляването на левокамерната систолична функция (фракция на изтласкване на лявата камера от 25 mm. Живак) в комбинация с клинично тежка сърдечна недостатъчност значително влошава прогнозата както на хирургичното, така и на медицинското лечение, но в момента не се смята за абсолютни противопоказания за операция.

При изолирани лезии на коронарните артерии и варианти на стеноза, благоприятни за дилатация, е възможно да се извършат и байпас хирургия и ангиопластика със стентиране.

При пациенти с оклузии и множество усложнени лезии на коронарните артерии, дългосрочните резултати от хирургичното лечение са по-добри, отколкото след стентиране.

Във всеки случай се определят показания и противопоказания за хирургично лечение на заболяване на коронарните артерии.

В случай на категоричен отказ на пациент от манипулиране с BKA със стентиране, то е възможно само по строги показания и с достатъчна квалификация на медицинския персонал.

Най-добри резултати от миокардиална реваскуларизация чрез шунтиране са отбелязани с максимално използване на вътрешните гръдни артерии като шунтове при условия на кардиопулмонарен байпас и кардиоплегия при използване на прецизни техники. Хирургичните операции се препоръчват в специализирани болници, където смъртността от планирани интервенции при пациенти с неусложнена анамнеза е под 1%, броят на периоперативните инфаркти не надвишава 1-4%, а честотата на инфекциозните усложнения в постоперативния период е под 3%.

3.4.2. Експериментално нефармакологично лечение на хронична исхемична болест на сърцето

Симпатектомия, епидурална спинална електростимулация, интермитентна урокиназа, трансмиокардна лазерна реваскуларизация и др. Не се използват широко, въпросът за възможностите на генната терапия е все още отворен. Нови и активно развиващи се нелекарствени методи за лечение на хронично заболяване на коронарните артерии са външна контрапулсация (NCP) и екстракорпорална сърдечна ударна вълнова терапия (CSWT), които се считат за методи на "неинвазивна сърдечна реваскуларизация".

Външната контрапулсация е безопасен и атравматичен терапевтичен метод, който увеличава перфузионното налягане в коронарните артерии в диастола и намалява резистентността към систоличния сърдечен изход в резултат на синхронизираното функциониране на пневматичните маншети, приложени към краката на пациентите. Основната индикация за външна контрапулсация е резистентна на медикаментозна терапия на ангина III - IV FC със съпътстваща сърдечна недостатъчност, ако е невъзможно да се извърши инвазивна реваскуларизация на миокарда (байпас или BKA със стентиране).

Екстракорпоралната сърдечна ударна вълна терапия (KUVT) - нов подход за лечение на най-тежката група на пациенти с хронична исхемична болест на сърцето, исхемична кардиомиопатия и сърдечна недостатъчност рефрактерни на медицинската терапия, ако не може да изпълнява инвазивна инфаркт на реваскуларизация (байпас или стент ВКА). В основата на метода на КУВТ е въздействието върху миокарда на екстракорпорално генерираната енергия на ударните вълни. Предполага се, че този метод активира коронарната ангиогенеза и допринася за вазодилатацията на коронарните артерии. Основните индикации за провеждане на CSWT: 1) тежка стабилна стенокардия на напрежение III - IV FC, рефрактерна на лечение с лекарства; 2) неефективността на конвенционалните методи за реваскуларизация на миокарда; 3) остатъчни симптоми след миокардна реваскуларизация; 4) широко разпространено увреждане на дисталните клони на коронарните артерии; 5) безопасност на жизнеспособния миокард на лявата камера.

Ефектът от тези немедицински методи на лечение, провеждани в рамките на приетите протоколи, се изразява в подобряване на качеството на живот: намаляване на степента на стенокардия и нуждата от нитрати, повишаване на толерантността към тренировка на фона на подобрената миокардна перфузия и хемодинамичните параметри. Ефектът от тези лечения върху прогнозата на хронична исхемична болест на сърцето не е проучен. Предимството на методите за външна контрапулсация и CSWT са тяхната неинвазивност, безопасност и възможността за провеждането му на амбулаторна основа. Навсякъде, където тези методи не се използват, те се назначават по индивидуални показания в специализирани институции.