Некротизираща васкулопатия, неуточнена

М31.9 Некротизираща васкулопатия, неуточнена

Обща информация

Микроскопичният полиартериит е некротизиращ васкулит на малките съдове, клиничната картина на който е доминиран от некротизиращ нефрит и белодробен капилярит. Статистическите данни. Честота: 2-3 на 1 000 000 души. Преобладаващата възраст е 20-40 години. Преобладаващият пол е мъжки (1.3: 1). Етиологията не е известна.

Патогенеза. Антинейтрофилните антитела, открити чрез микроскопски полиартерити са специфични за протеиназа-3 и миелопероксидаза. В клетъчните инфилтрати се откриват полиморфонуклеарни левкоцити; няма грануломи. Имунните отлагания се намират в много малки количества.
Клинична картина:

  • Неспецифични грипоподобни симптоми - треска, слабост, загуба на тегло, миалгия
  • Увреждане на бъбреците (при 100% от пациентите)
    • Уринарен синдром: протеинурия, хематурия
    • Нефротичен синдром в 20% от случаите, бързото развитие на бъбречна недостатъчност (ARF, CRF)
  • CCC:
    • артериална хипертония (34%) - лека или умерена, но не злокачествена
    • сърдечна недостатъчност (17%)
    • MI (2%)
    • перикардит (10%)
  • Белодробно заболяване (55% от случаите)
    • кашлица, задух
    • хемоптиза или белодробно кръвоизлив (в 70% от случаите)
    • възможно развитие на респираторен дистрес синдром
  • Некротичен ринит (носната деформация не се развива)
  • Кожни лезии:
    • осезаем лилав (41%)
    • нетна сила (12%)
    • промени на исхемичните пръсти (7%)
    • уртикарни елементи (за разлика от уртикария, има повече от 24 часа)
  • Очните лезии (еписклерит, кератоконюнктивит) са обратими
  • Многократен полиневрит
  • Артралгия или артрит
  • Стомашно-чревни симптоми (рядко)
    • стомашно-чревно кървене
    • исхемия и чревна перфорация
    • панкреатит.

Симптоми на некротизираща васкулопатия, неуточнена

Диагностика на некротизираща васкулопатия, неуточнена

Лабораторни данни:

  • OAK - повишена ESR, анемия
  • Откриването на CEC не е типично
  • Антинеутрофилните антитела (95-100%), най-често реагират с миелопероксидаза.
    Инструментални данни
  • Рентгенова снимка на белите дробове - няма деструктивни промени
  • Биопсия на бъбреците:
    • фокален сегментален некротизиращ гломерулонефрит, гломерулонефрит с полумесяц
    • понякога екстракапиларна полумеся
    • Имунните отлагания върху гломеруларните мембрани на основата не са характерни.
  • Белодробна биопсия: некротизиращ алвеолит, откриване на гранулом не е типично.
    Диференциална диагностика
  • Нодуларен периартерит
  • Грануломатоза на Вегенер
  • Синдром на Goodpasture
  • Бързо прогресиращ гломерулонефрит.
    Диагностична тактика. Диагнозата на микроскопския полиартериит се установява въз основа на клинични признаци, хистологично изследване на кожата, белодробната тъкан, бъбреците и определяне на антинеутрофилни антитела в серума.

Лечение на некротизираща васкулопатия, неуточнена

ЛЕЧЕНИЕ. Обща тактика. Лечението се разделя на 3 фази: индукция на ремисия, поддържане на ремисия, лечение на рецидив.
Диетата зависи от наличието на синдроми в клиниката (бъбречна недостатъчност, артериална хипертония, панкреатит).
Медикаментозно лечение:

  • За индукция на ремисия използвайте GK и имуносупресори:
    • GK:
      • Преднизолон 1 mg / kg / ден вътре
      • Терапия с пулс - метилпреднизолон: 1 g / ден i / v за 3 последователни дни
    • Цитотоксични имуносупресори:
      • Циклофосфамид 1000 mg IV на всеки 10–12 дни
  • Тъй като се постига ремисия, преднизон постепенно се отменя и циклофосфамидът продължава още 1 година или се заменя с метотрексат (10-25 mg / седмица) или азатиоприн 1–2,5 mg / kg / ден.
  • Лечението с рецидив се извършва по същия начин, както индуцирането на ремисия.
    Нелекарствена терапия. Плазмафереза ​​- с бъбречна недостатъчност (креатинин повече от 500 µmol / l) и белодробен кръвоизлив.
    Прогноза. Нежеланите прогностични признаци включват възраст над 50 години, серумен креатинин над 500 µmol / l, олигурия.

Некротизиращ васкулит

Какво е некротизиращ васкулит?

Системният некротизиращ васкулит (SNV) е възпаление на стените на кръвоносните съдове. Това обикновено засяга малки и средни кораби. Това възпаление може да прекъсне нормалния кръвоток. Това причинява увреждане на кожата и мускулите, включително некроза. Некрозата е смъртта на тъканите и органите. Възпалението може също да причини удебеляване на кръвоносните съдове и белези. Това може да доведе до смъртта на съдовете с течение на времето.

Засегнатите кръвоносни съдове могат да бъдат разположени във всяка част на тялото. Ефектът на некротизиращия васкулит зависи от това къде са засегнатите кръвоносни съдове и от това колко щети са причинени.

Това е рядко заболяване и няма известна причина. Смята се обаче, че автоимунитетът играе роля в това разстройство. Автоимунитетът се появява, когато тялото ви образува антитела и атакува собствените ви тъкани и органи.

Причини и рискови фактори Какво причинява некротизиращия васкулит?

Лекарите не знаят какво причинява това състояние.

По-вероятно е да развиете това заболяване, ако имате автоимунно състояние, като ревматоиден артрит или системен лупус еритематозус.

Други условия, свързани със SNV включват:

  • хепатит В
  • polyarteritis nodosa
  • Болест на Kawasaki или лимфен синдром на лигавицата
  • склеродермия
  • грануломатоза с полиангит

Некротизиращ васкулит при деца

SNV е много рядък при децата, но се случва. Според едно скорошно проучване, децата с диагноза болест на Kawasaki са изложени на по-голям риск от заразяване с SNV. Болестта на Кавазаки е основна причина за сърдечни заболявания при деца в развитите страни.

Симптоми Какви са симптомите на некротизиращия васкулит?

Тъй като това състояние засяга кръвоносните съдове, симптомите могат да се появят в различни части на тялото. Няма единен набор от симптоми, които определено могат да покажат, че имате некротизиращ васкулит.

Може да забележите първоначалните симптоми самостоятелно без медицински тест. Те включват:

Други ранни симптоми се откриват само чрез кръвни тестове. Те включват анемия и левкоцитоза, които включват присъствието на голям брой левкоцити.

С напредването на заболяването симптомите могат да се влошат и да станат по-разнообразни. Вашите специфични симптоми зависят от това кои части от тялото ви са засегнати. Може да имате:

  • болката
  • обезцветяване на кожата
  • лезии, които обикновено се виждат на краката
  • язви

В някои случаи, състоянието може да бъде ограничено до вашата кожа. В други случаи може да се развие бъбречно увреждане или кървене в белите дробове. Ако мозъкът ви е засегнат, може да имате затруднения при преглъщане, говорене или преместване.

Диагноза Как се диагностицира некротизиращия васкулит?

В повечето случаи Вашият лекар първо ще вземе проба от кръвта. Тази проба ще бъде тествана за антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). Може да имате това състояние, ако тези антитела се открият във вашата кръвна проба.

Вашият лекар може да подозира, че имате това състояние, когато вашият тест на ANCA е положителен и вашите симптоми засягат поне два органа или други части на тялото.

Вашият лекар може да проведе допълнителни тестове, за да потвърди диагнозата. Тези тестове могат да включват биопсия на засегнатата област или рентгенови лъчи. Може да се извършат и хепатит и урина. В някои случаи, рентгенография на гръдния кош ще определи дали има проблеми с притока на кръв в тялото ви.

Лечение Как се лекува некротизиращия васкулит?

След като Вашата диагноза бъде потвърдена, Вашият лекар ще определи дали Вашите цели за лечение са поддържане или ремисия. Грижата за тялото е предназначена да предотврати по-нататъшно увреждане на кръвоносните Ви съдове. Лечението на ремисия е насочено към идентифициране и предотвратяване на реакцията, причиняваща некроза.

Некротизиращият васкулит обикновено се лекува с тип стероид, наречен кортикостероид. Този вид лекарства спомагат за намаляване на възпалението. Първо, кортикостероидите се предписват при високи дози. Ако заболяването стане по-малко тежко, Вашият лекар може постепенно да намали дозата на лекарството.

Вашият лекар може да въведе други лекарства, които потискат имунната система, като антихистамини, ако стероидите са неефективни.

Може да се наложи да започнете да приемате циклофосфамид, ако симптомите Ви не се подобрят или са много тежки. Това е химиотерапевтично лекарство, използвано за лечение на рак. Циклофосфамидът е ефективен при лечение на някои форми на васкулит. Вие ще продължите да приемате тези лекарства дори след като симптомите изчезнат. Трябва да ги приемате поне една година след като симптомите са спрели.

Необходимо е внимателно проследяване, за да се участва в следното:

Ако се развият някакви състояния, засягащи тези области, Вашият лекар може да предпише подходящо лечение и за тези.

OutlookWhat Outlook за тези, които имат некротизиращ васкулит?

Това рядко заболяване е лечимо. Въпреки това, щетите на всяка зона, засегната от SNV, не могат да бъдат отменени.

Перспективата за тези, които имат тази диагноза, зависи от тежестта на увреждането на тъканите преди началото на лечението.

Възможните усложнения включват инфекции, дължащи се на потискане на имунната система по време на лечението и вторични инфекции на некротична тъкан.

Едно скорошно проучване показва също, че пациентите с SNV имат по-висок риск от развитие на злокачествени тумори и рак.

Предотвратява ли се некротизиращият васкулит?

Некротизиращият васкулит е автоимунно заболяване с неизвестна причина. Няма неизвестен начин да се предотврати появата на SNV.

Д-р Марк R. LaFlammeDisconnections представляват мнението на нашите медицински експерти, цялото съдържание е строго информативно и не трябва да се тълкува като медицински съвет.

Васкулит - какво е това, причините, симптомите и лечението на заболяването

Този термин съчетава редица заболявания, свързани с възпаление на съдовите стени. Такива патологии се характеризират със стесняване на кръвоносните съдове, което води до влошаване на храненето и снабдяване на тъканите с кислород. Това е опасно нарушение на работата на отделните органи до пълния им провал, което води до увреждане и дори до смърт. Васкулитът все още не е напълно разбран, така че лекарите не идентифицират точните причини за развитието и лечението на заболяването. Терапията на такива патологии включва ревматолози, а понякога и инфекциозни болести и дерматолози.

Какво е васкулит?

Групата от автоимунни процеси, при които възниква възпаление на артериалните или венозните стени на човешките кръвоносни съдове е васкулит. Докато напредва, болестта прекъсва притока на кръв към определени органи, което е изпълнено с развитието на техните усложнения. Като се има предвид причините за развитието на васкулит се разделят на следните видове:

  1. Основно. Тяхната етиология все още не е изяснена, но автоимунните заболявания се считат за задействащ фактор.
  2. Второ. Развиват се на фона на други заболявания - остри или хронични.

Тези фактори, и особено комбинацията от няколко едновременно, могат да променят антигенната структура на собствените си съдови стени. В резултат на това имунната система започва да ги възприема като чужда. По тази причина започва производството на антитела, които увреждат съдовата стена. Това явление предизвиква възпалително-дегенеративни процеси в прицелните тъкани. Вторичният васкулит не е само имунологични нарушения. Възможните причини за съдово възпаление включват следното:

  • наранявания с различна локализация и генезис;
  • изгаряния на кожата, включително слънчеви изгаряния;
  • прегряване или преохлаждане на тялото;
  • индивидуален отговор на ваксините или медикаментите;
  • контакт с биологични отрови или химикали;
  • генетична предразположеност;
  • прехвърлен вирусен хепатит;
  • продължителни гъбични заболявания, включително кандидоза.

Признаци на

Васкулитът има много разновидности, така че клиничната картина и тежестта на симптомите на определена форма на заболяването може да се различават. Типичен признак е кръвоизлив в малка област с първична локализация на кожата на различни части на тялото. С прогресирането на болестта, те се появяват в мускулната тъкан, областите на нервните окончания и ставни кухини. Лекарите разграничават още няколко общи признака, които показват възпаление на съдовите стени:

  • намалена зрителна острота;
  • кървави изпражнения;
  • коремна болка;
  • болки в ставите, артрит;
  • обрив;
  • треска, главоболие;
  • загуба на тегло;
  • нарушения на съня;
  • продължителен бронхит, еозинофилна пневмония, бронхиална астма;
  • главоболие;
  • плеврит;
  • невропсихиатрични разстройства;
  • пристъпи на спазми;
  • колебания в психо-емоционалното състояние;
  • бледа кожа;
  • периодична загуба на съзнание;
  • гадене, повръщане;
  • подуване в темпоралната област.

Класификация на васкулит

В медицината има няколко класификации на това заболяване. Един от критериите за определяне на неговия вид е калибърът на съдовете. Като се има предвид този фактор, васкулитното заболяване се разделя на следните форми:

  1. Капиляри. Състои се в поражение на малки съдове (капиляри). В същото време може да има: болест на Дего, уртикариален васкулит (уртикария), пигментна пурпура Chamberg, грануломатоза на Вегенер.
  2. Артериолите. Това е възпаление на съдове със среден калибър (артерии и артериоли). Тя се проявява с лепроматозен артерит, полиартериит нодоза, болест на Кавазаки, фамилна средиземноморска треска, набраздена васкулопатия.
  3. Артериит. Това е поражение на големи съдове (артериални стени). Те включват гигантски клетъчен артерит, болест на Такаясу, синдром на Коган, саркоидоза и тропически аортит.
  4. Флебит. При тази форма на васкулит стените на вените се възпаляват.
  5. Васкулопатия. При това заболяване няма ясни признаци на инфилтрация на възпалителни клетки в съдовата стена.

Поради развитието на болестта се разделя на две форми: първична (формирана като самостоятелна патология) и вторична (образувана на фона на други болести). Като се има предвид степента на съдови лезии, васкулитът е:

  • леки - с малък обрив, парене и сърбеж;
  • умерено - с тежки петна с размери от няколко милиметра до 1-2 cm, слабост, загуба на апетит, болки в ставите;
  • тежко - с многобройни обриви, чревни и белодробни кръвоизливи, значителни промени в ставите и вътрешните органи.

Neyrovaskulit

Под въздействието на студ или на нервна почва може да се развие невроваскулит. Това заболяване е обратимо възпаление на съдовете на крайниците, свързано с нарушение на рефлексните неврогенни реакции към дразнене. Причината е редовният ефект на температурите в диапазона от -2 до +12 градуса на фона на висока влажност или само едно измръзване.

Невроваскулит се наблюдава при възрастни над 25-годишна възраст, които работят във влажно студена среда. В зависимост от стадия на заболяването, човек има следните симптоми:

  1. Първата. Придружени от студени крака, бледност и цианоза, но без подуване на крайниците.
  2. Вторият. В края на работния ден се появява оток, цианоза и хиперестезия на кожата и възпалени крака по време на компресия.
  3. На трето място. Едеми на този етап не преминават, болките стават изгарящи, развиват се язви, възходящ тромбофлебит.

Revmovaskulit

Това е един вид ревматоиден артрит. Механизмът на развитие на ревматично заболяване е свързан с имунни процеси, които участват в развитието на артрит. При почти всички пациенти, такова възпаление на съдовете е придружено от общи възпалителни прояви: треска, тежка загуба на тегло. Клиничните прояви на ревматично заболяване са включени в групата на извън-ставните симптоми на ревматоиден артрит. Те включват следните знаци:

  • периферна гангрена;
  • склерит;
  • mononevrit;
  • перикардит;
  • нарушаване на белите дробове;
  • увреждане на кожата на средното легло.

перисъдово

Всички васкулити се класифицират по видове в зависимост от мястото на възпалението. Ако вътрешният съдов слой е засегнат, то това е ендоваскулит, ако средният е мезоваскуларен. Когато тъканите, съседни на кръвоносния съд, се възпалят, болестта се нарича периваскулит. Когато артериалната стена е напълно унищожена. В резултат на това се появява неговото разкъсване, възпаление на външния слой на кръвоносните съдове и започва съединителната тъкан.

С напредването на заболяването, това може да доведе до гангрена или некроза. По-често срещаният тип периваскулит е полиартерият нодоза. Тя засяга следните малки и средни съдове: t

  • мозъка;
  • бъбрек;
  • черен дроб;
  • коронарна;
  • мезентериална.

Автоимунен васкулит

Този тип васкулит има много различни причини. Един от провокиращите фактори е генетичната предразположеност. Съдовете с определени размери са засегнати от различни видове автоимунни васкулити:

  • големи гигантски клетки и артериис Такаясу;
  • средни - нодуларен и микроскопичен полиартерити, болест на Кавазаки, болест на Вегенер, болест на Беше.

Клиничната картина се определя от вида на автоимунния васкулит. Първичните признаци се проявяват в кожни лезии: чувствителността му се увеличава или намалява. На този фон има: непълна парализа на ръцете и краката, безсъние, синдром на хроничната умора, треска, лош апетит. Заболяването се характеризира с вълнообразен ход, т.е. периодите на ремисия се заменят с екзацербации. Последните се срещат главно през студения сезон. В зависимост от вида на заболяването, човек може да изпита следните симптоми на васкулит:

  1. Хематология. Причинява болка в гърдите, кашлица с обилно храчки, недостиг на въздух, слабост, бъбречна недостатъчност.
  2. Ревматоидният. Придружени от болки в крайниците, припадъци, психични разстройства. Може да доведе до удар.
  3. Arteritis Takayasu. Отбелязва се главно при жени 15-20 години. Симптоми на заболяването: повишена телесна температура, главоболие, замаяност, загуба на тегло. След 5-10 години патологията може да доведе до инфаркт.
  4. Болестта на Вегенер. Показан е от кашлица, задух, продължителен ринит, синузит или синузит, хрема, нос и слуз с кръв, деформация на седлото и носната преграда, нарушена бъбречна функция, изпъкване на очните ябълки. Половината от пациентите развиват конюнктивит или исхемия на зрителния нерв.
  5. Болестта на Behcet. Придружен от стоматит, язви и ерозии на гениталиите, възпаление на очите.

Хеморагичен васкулит

Този тип съдово възпаление е по-често при деца, отколкото при възрастни. Особено склонни към развитието на това заболяване, момчета 4-12 години. Патологията е асептично (неинфекциозно) възпаление на капилярите, причинено от вредното въздействие на имунните комплекси. Основните признаци на заболяването са кръвоизливи (кръвоизливи), нарушения на кръвообращението в малките съдове и нарушение на неговата вътресъдова коагулация. В зависимост от клиничното протичане на заболяването:

  • бъбрек;
  • коремна (от страна на корема);
  • на кожата;
  • ставен;
  • комбинирани.

Заболяването често се развива след грип, остър тонзилит или скарлатина. Причините могат да бъдат лекарствена алергия, хипотермия, генетична предразположеност. Отличителните признаци на хеморагичен васкулит са:

  • лилав обрив на краката, коленете, ръцете или корема;
  • болки в глезените стави, водещи до затруднения в двигателната функция;
  • коремна болка;
  • увреждане на бъбреците.

алергичен

Основната причина за този тип съдово възпаление е алергията към различни външни или вътрешни фактори: редовно лечение (сулфонамиди, барбитурати, аналгетици), химически продукти, инфекции. Поради реакцията на имунната система към тях се развива алергичен васкулит. Той често продължава без участието на вътрешните органи в патологичния процес. В зависимост от калибъра на засегнатите съдове алергичният васкулит се разделя на следните видове:

  1. Surface. Засяга малките венули и артерии на кожата, капиляри. Възпалението се проявява чрез хемосидероза, алергичен артериолит на Rooter, нодуларен некротичен васкулит.
  2. Deep. Патологичният процес включва артерии и вени от среден и голям калибър, разположени в подкожната мастна тъкан и на границата му с дермата. Патологията се проявява с остра и хронична възпаление на еритема.

некротизиращ

Този вид заболяване е рядко, особено при деца. Патологията е придружена от продължителна некроза на кожата, треска, втрисане, загуба на тегло и умора. Понякога се наблюдава увеличаване на цервикалните лимфни възли, двустранно гнойно конюнктивит, подуване на ръката и краката. Некротизиращият васкулит се развива по-често като усложнение от други форми на това заболяване. На кожата се наблюдават следните признаци:

  • малки папули по кожата - всеки балон с прозрачно съдържание;
  • зачервяване на кожата;
  • сини пръсти или пръсти;
  • незарастващи рани и язви;
  • болки в ставите;
  • изтръпване, изтръпване в крайниците;
  • нарушения на речта;
  • кръв в урината или изпражненията.

диагностика

Първият етап от диагнозата на заболяването е внимателно изследване на пациента от лекар. Трудността се крие във факта, че не всички пациенти веднага се обръщат към ревматолог и болестта понякога навлиза в стадия на ремисия, което създава илюзията за възстановяване. Ако подозирате васкулит, лекарят предписва редица лабораторни, инструментални и морфологични изследвания:

  1. Серологично. Кръвта се изследва за антинеутрофилни цитоплазмени антитела, което спомага за откриване на микроскопски полиангиит, грануломатоза на Вегенер, синдром на Churg-Strauss. Освен това е изследван ревматоиден фактор, за да се изключи ревматичното заболяване и криоглобулини, за да се диференцира съдовото възпаление от синдрома на Goodpasture.
  2. Висцерална ангиография. Преди процедурата се прилага контрастно средство за интравенозно изследване на кръвния поток през съдовете. Самото изследване се извършва чрез рентгенови лъчи.
  3. Доплеров ултразвук. Тази процедура оценява интензивността на кръвния поток в съдовете, което позволява да се прецени за неговите нарушения.
  4. Компютърни и магнитно-резонансни изображения. Помага да се визуализират промените в структурата на вътрешните органи.
  5. Разгърната кръвна картина. Увеличаването на скоростта на утаяване на еритроцитите и увеличаването на броя на белите кръвни клетки показват възпаление.
  6. Анализ на урина Патологията се потвърждава от излишъка в урината от нормалното количество С-реактивен протеин и наличието на кръвни елементи.
  7. Аортография. Това е рентгеново изследване на аортата, базирано на получаването на изображение след напълването му с контрастно вещество.

Лечение на васкулит

Целта на лечението на заболяването е да се намали агресията на собствената имунна система на човека. Това е необходимо за постигане на ремисия и предотвратяване на последващи пристъпи. Освен това се вземат мерки за предотвратяване на необратими увреждания на тъканите и органите. Като цяло, схемата на лечение включва следните мерки:

  1. Приемане на лекарства. Пациентът е показал лекарства, които намаляват синтеза на антитела и чувствителността на тъканите. Анормална активност на имунната система се потиска с помощта на глюкокортикоиди. Ако те не дават ефект, тогава използвайте химиотерапия с използването на цитостатици. При използването им прогнозата е благоприятна: 90% от пациентите живеят след лечение с тези лекарства повече от 5 години. Когато бактериалният характер на заболяването се предписва на пациента. С лек ход са показани нестероидни противовъзпалителни средства.
  2. Екстракорпорална хемокорекция. Това включва методи за пречистване на кръвта, като хемосорбция, плазмен обмен, имуносорбция.
  3. Диетично хранене. Диетата се избира въз основа на причините, които са довели до възпаление на кръвоносните съдове. Освен това изключва възможността за развитие на алергии. Пациентът трябва да следва диетата по време на обостряне и известно време след него.

По време на острата фаза пациентът е показан на легло. Това допринася за изчезването на кожен обрив и стабилизиране на кръвообращението. Седмица след появата на първия обрив започва постепенно разширяване на режима. Лечението може да се извърши у дома или в болницата. Основните индикации за хоспитализация са умерени и тежки форми на заболяването. Терапията на пациента също е необходима в следните случаи:

  • хеморагична форма на заболяването;
  • развитие на съдово възпаление по време на бременност;
  • обостряне на заболяването или появата му за първи път;
  • детска възраст.

Медикаментозна терапия

Някои лекарства за васкулит се предписват само от лекар, като се вземат предвид тежестта на заболяването и данните от изследването на пациента. С повтарящата се форма на заболяването лекарствата трябва да се подготвят за 4-6 месеца. С лек курс на лечение продължава 8-12 седмици, с умерено - около година. В зависимост от формата на патологията лекарят може да предпише следните групи лекарства:

  1. Нестероидни противовъзпалителни: Ortofen, Piroxicam. Облекчете болката в ставите, намалете подуването и тежестта на обривите по кожата.
  2. Антиагреганти: Аспирин, Курантил. Те разреждат кръвта, като инхибират процеса на залепване на тромбоцитите, което помага да се предотврати образуването на кръвни съсиреци.
  3. Глюкокортикостероиди: Преднизон. Това е лекарството от първата линия на избор, което има имуносупресивен ефект. Освен това преднизолон има изразено противовъзпалително действие, така че е задължително да се предписва при тежко заболяване.
  4. Антикоагуланти: Хепарин. Поради бавното кръвосъсирване, елиминира риска от образуване на кръвни съсиреци.
  5. Цитостатици: Азатиоприн. Назначава се с неефективността на кортикостероидите, наличието на противопоказания за тяхното приемане или бързото прогресиране на патологията. Функцията на азатиоприн е потискане на реакциите на клетъчния имунитет.
  6. Ентеросорбенти: нутриклини, тиоверол. Те свързват и отделят токсини, образувани по време на заболяването.
  7. Антихистамини: Супрастин, Тавегил. Тяхната употреба е рационална само в началния стадий на заболяването при деца, ако имат алергия към храна или лекарства.

Гравитационна кръвна хирургия

Този метод на лечение включва методи за почистване на кръвта от вещества, които причиняват заболяването или влошават хода му. Сред тези процедури са следните:

  1. Имуноадсорбция. Тя включва предаване на венозна кръв през апарата, напълнен с имуносорбент. Това е специално лекарство, което свързва антитела и имунни комплекси, които увреждат кръвоносните съдове.
  2. Hemosorbtion. Кръвта преминава през апарата с сорбент, който също го почиства от антитела, имунни комплекси и антитела. Той помага да се отървем от токсините, да стимулира кръвообращението и да подобри храненето на тъканите.
  3. Плазмафереза. Кръвта от периферната вена се прекарва през центрофуга, където се отделя флуид от червени кръвни клетки и плазма. След това кръвните клетки се връщат в кръвния поток с донорни плазмени или плазмени заместващи разтвори. Това отстранява от кръвта антитела, антигени и имунни комплекси.

Диетична храна

Диетата за васкулит трябва да бъде хипоалергенна. Това е необходимо за изключване на фактори, които провокират възпаление на кръвоносните съдове. Пациентът трябва да изостави пържените и да отиде при яхния. Менюто се препоръчва за въвеждане на пресни плодове и зеленчуци, млечни продукти, сушени плодове и зърнени храни. Отстранете от храната следната храна:

  • цитрусови плодове - мандарини, портокали, лимони;
  • червени ябълки, ягоди, ягоди;
  • сладко печене;
  • яйца;
  • солени ястия;
  • алкохол;
  • силен чай;
  • кафе, шоколад;
  • чипове, бисквити, овкусители;
  • мед, цветен прашец;
  • гъби;
  • промишлени консерви.

Профилактика на васкулит

Тъй като основната форма на заболяването няма ясно определена причина, нейната превенция е трудна. В този случай е рационално само да се засили имунната система, като се приемат имуномодулатори. Освен това е необходимо да се втвърди тялото със студени душове, плуване, плуване през зимата. Подобряването на имунитета помага и правилното хранене, съчетано с редовно физическо натоварване.

Превенцията на вторичната форма на заболяването има повече принципи. Важно е да изключите от живота си факторите, които причиняват васкулит. Имайки това предвид, трябва да спазвате следните препоръки:

  • премахване на продължителния стрес;
  • извършва рехабилитация на хронични огнища на инфекция;
  • ям правилно;
  • наблюдавайте съня и почивка;
  • предотвратяват дългосрочни ефекти върху организма на алергените и факторите на околната среда, свързани с професионалните рискове.

Системен некротизиращ васкулит

Класически заплетен полиартериит. Определение. Knotty polyarteritis (UPA) в класическата му форма е описан през 1866 г. от Kiittay1 и Maitier. Това е полисистема, некротизиращ васкулит на мускулните артерии от малък и среден калибър, засягащ бъбречните артерии и артерии на вътрешните органи.

Честота и разпространение. Трудно е да се установи честотата на възникване на УПА, тъй като много от нейните доклади действително съдържат данни за други болести, а не за класическия синдром. Очевидно е, че това заболяване не е толкова широко разпространено, въпреки че е невъзможно да се нарече УПА рядко възникваща лезия. Средната възраст на пациентите по време на началото на заболяването е около 45 години, съотношението на броя на засегнатите мъже и жени е 2,5: 1.

Патофизиология и патогенеза. В класическия UPL се развива некротизиращо възпаление на мускулните артерии на малък и среден калибър. Лезиите са сегментарни и са склонни да бъдат локализирани на мястото на бифуркация и разклоняване на артериите. Те могат да се разпространят по периферията, засягайки съседните вени. Въпреки това, за класическите УПА, венозните венозни лезии са нехарактерни и, ако са налице, това предполага наличието на синдром на припокриване на полиангиит (виж по-долу). В остри стадии на заболяването, полиморфонуклеарните неутрофили инфилтрират всички слоеве на стената на съда и периваскуларните тъкани, което в крайна сметка води до пролиферация на вътрешната обвивка и дегенерация на стената на съда. Мононуклеарните клетъчни инфилтрации се проявяват, когато процесът преминава към субакутни и хронични стадии. Фибриноидната некроза на кръвоносните съдове води до стесняване на лумена, тромбоза, инфаркт на тъканите, доставяни от засегнатите съдове, а в някои случаи и до кръвоизлив. Тъй като лезията се лекува, настъпва отлагането на колаген, което може да доведе до по-нататъшна оклузия на лумена на съда. Характерна черта на класическия УПА е аневризма, с размер до 1 см, разположена по протежение на засегнатите артерии. Грануломи и постоянна еозинофилия с еозинофилна тъканна инфилтрация не са типични за УПА и тяхното присъствие предполага алергичен ангиит и грануломатоза (виж по-долу).

Когато UPA засяга много органични системи и клиничните и патологични промени отразяват степента и локализацията на съдовите лезии и крайните исхемични промени (табл. 269-2). Както бе споменато по-горе, белодробните артерии не са засегнати в класическия УПА, а бронхиалните артерии рядко участват в патологичния процес. Бъбреците най-често са увредени, но при 30% от пациентите се развива гломерулит. Пациенти с тежка хипертония могат да имат типични патологични признаци на гломерулосклероза, съществуващи в изолация или припокриващи се лезии, причинени от гломерулонефрит. Патологични ефекти на хипертония могат да бъдат открити във всяка част на тялото.

Наличието в кръвта на 30% от пациентите със системен васкулит на антигена на хепатит В, особено в класическия УПА, в комбинация с циркулиращи имунни комплекси, съдържащи антиген и имуноглобулин на хепатит В, както и такива, открити чрез имунофлуоресценция на антиген на хепатит В, 1 "М и комплекс

Менингите в стените на кръвоносните съдове дават основателна причина да се приеме значителна роля на имунните процеси в патогенезата на това заболяване.

Клинични признаци и лабораторни данни. Неспецифичните признаци и симптоми са отличителните белези на класическия УПА. Повече от 50% от пациентите изпитват треска, загуба на тегло и неразположение. Има неясни симптоми като слабост, неразположение, главоболие, коремна болка и миалгия. Пациентите могат също да направят специфични оплаквания, свързани с васкуларни лезии в специфична органна система (Таблица 269-3). Увреждането на бъбреците най-често се проявява под формата на исхемични промени в гломерулите; обаче, гломерулонефрит се наблюдава при приблизително 30% от пациентите. Хипертонията може да бъде свързана както с бъбречния полиартериит, така и с гломерулита и понякога доминира в клиничната картина. Класическото UPA може да повлияе на всяка органна система; Клиничните прояви, свързани с поражението на някои органични системи, са изброени в Таблица. 276-3.

Диагностичен серологичен тест за диагностика на класическия УПА не съществува. При 75% от пациентите броят на левкоцитите се увеличава, преобладават неутрофилите. Еозинофилия се наблюдава много рядко; в случаите, когато концентрацията на еозинофили се увеличава значително, можем да приемем диагнозата алергичен ангиит и грануломатоза. Понякога се развива хронична анемия, скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) винаги се увеличава. Други характерни признаци отразяват увреждането на отделните органи. Хипергамаглобулинемия се открива при 30% от пациентите с положителен тест за наличие на повърхностен антиген на хепатит B. На артериограмите могат да се видят такива характерни аномалии като аневризма на мускулни артерии от малък и среден калибър в бъбреците и вътрешните органи.

Диагнозата. Диагнозата на класическия УПА се основава на идентифициране на характерните признаци на васкулит при биопсично изследване на тъканите от засегнатите органи. Ако е трудно да се извърши биопсия, възможно е да се идентифицират засегнатите съдове на ангиограмите за поставяне на диагноза на достатъчно достъпна тъкан за биопсия (особено аневризма на малки и средни артерии, в бъбреците, черния дроб и вътрешните органи). Съдова аневризма не е патогномоничен признак на класическия УПА; освен това не винаги е необходимо да се откриват аневризми, а резултатите от ангиографията могат да бъдат ограничени до области на стеноза и облитерация на кръвоносните съдове. Биопсичен преглед на увредени органи като кожа

с нодуларни лезии, болезнени тестиси и мускули е възможно да се потвърди по-надеждно диагнозата, докато сляпата биопсия на органи, които не участват в патологичния процес, често дава отрицателни резултати.

Лечение и прогноза. Прогнозата за нелекувана класическа УПА е изключително неблагоприятна, обикновено клиничният път се характеризира или с гръмотевично влошаване, или с неумолима прогресия на заболяването, свързано с периодично обостряне. Смъртта обикновено настъпва в резултат на бъбречна недостатъчност; стомашно-чревни усложнения, особено поради чревен инфаркт и неговата перфорация; нарушения на сърдечно-съдовата система. Трудно е да се коригира хипертонията често причинява дисфункция на други системи на органи, като бъбреците, сърцето и централната нервна система, което води до увеличаване на заболеваемостта и смъртността при дългосрочно заболяване. Отчетено е, че 5-годишната преживяемост на нелекуваните пациенти е около 13%, докато лечението с глюкокортикоиди може да увеличи тази цифра до повече от 40%. Съобщава се за ефективно лечение на пациенти с класически преднизон на UPA в доза от 1 mg / kg дневно в комбинация с циклофосфамид в доза 2 mg / kg дневно (вж. Точка „Грануломатоза на Вегенер” за подробно описание на този режим на лечение). При 90% от пациентите такова лечение осигурява дългосрочна ремисия дори след преустановяване на лечението. Има доказателства за благоприятни резултати от лечението на пациенти с класическа УПА с използване на плазмофереза ​​в комбинация с въвеждането на кортикостероиди и цитотоксични лекарства.

Алергичен ангиит и грануломатоза (болест на Churja - Stroe). Определение. Алергичният ангиит и грануломатоза са описани през 1951 г. от Cherj и Strauss. Това заболяване се характеризира с грануломатозен васкулит на много органични системи, особено на белите дробове. В много отношения тя прилича на класическата УПА, с изключение на това, че в този случай белите дробове са много често засегнати; има васкулит на кръвоносни съдове от различни типове или калибри, включително вени и венули, образуването на интраваскуларни и екстраваскуларни грануломи в комбинация с еозинофилна тъканна инфилтрация и изразена връзка с тежка астма и периферна еозинофилия.

Честота и разпространение. Алергичният ангиит и грануломатозата са рядко заболяване. Истинската честота на възникване, както и честотата на поява на класическия УПА, е трудно да се определи в резултат на обобщаване в много доклади на много видове васкулитни синдроми в една група. Хората от всякаква възраст се разболяват, може би с изключение на децата. Средната възраст на заболяването е около 44 години, а съотношението на броя на болните мъже и жени е 1,3: 1.

Патофизиология и патогенеза. Васкулит, който е характерна черта на алергичния ангиит и грануломатоза, е подобен на васкулита при класическия УПА (вж. По-горе), въпреки че има някои различия. В допълнение към увреждането на мускулните артерии от малък и среден калибър, този синдром уврежда капилярите, вените и венелите. Характерни хистопатологични признаци на алергичен ангиит и грануломатоза са грануломатозни реакции, които се появяват в тъканите или в стените на кръвоносните съдове, което обикновено е придружено от инфилтрация на тъкани с еозинофили. Този процес може да се осъществи във всеки орган, но за разлика от класическата УПА, белодробното увреждане е доминиращо в комбинация с увреждане на кожата, сърдечно-съдовата система и стомашно-чревния тракт. Патогенезата на това заболяване не е напълно ясна. Въпреки това, изразеното сходство на този синдром с класическия УПА, неговите клинични и патологични прояви, предполагащи наличието на феномен на свръхчувствителност, както и факта, че то винаги е придружено от астма, показва участието в патогенезата на аберантния имунен механизъм.

Клинични прояви и лабораторни данни. При пациенти с алергичен ангиит и грануломатоза се наблюдават неспецифични прояви на болестта, като треска, неразположение, анорексия и загуба на тегло, подобни на проявите на заболяването при индивиди с класически УПА. За разлика от УПА, клиничната картина на алергичния ангиит и грануломатозата е доминирана от белодробни симптоми с тежки пристъпи на астма и наличието на белодробни инфилтрати. Около 70% от пациентите развиват кожни лезии и освен кожата и подкожните възли се характеризират с пурпура. За разлика от типичните белодробни признаци на заболяването, полисистемната лезия е подобна на тази на класическата FDA (виж по-горе); Важно изключение от това е фактът, че увреждането на бъбреците при алергичен ангиит и грануломатоза се развива по-рядко и обикновено е по-малко тежко, отколкото при класическата УПА.

В лабораторни изследвания почти всички пациенти с алергичен ангиит и грануломатоза показват изразена еозинофилия, която достига стойности над 1 • 109 / l при повече от 80% от пациентите. Други лабораторни параметри са подобни на тези на класическия UPL и отразяват промените в засегнатите органични системи.

Диагнозата. Както и при класическия УПА, диагнозата алергичен ангиит и грануломатоза се основава на резултатите от биопсично изследване и откриване на васкулит при пациент с характерни клинични прояви. Откритите по време на биопсията промени са различни от тези в УПА, тъй като се състоят от грануломатозен васкулит с еозинофилна тъканна инфилтрация. В допълнение, много често има лезия на белите дробове, проявяваща се с тежка астма и наличието на инфилтрати в белите дробове, които могат да бъдат преходни в природата.

Лечение и прогноза. Прогнозата за нелекуван алергичен ангиит и грануломатоза е неблагоприятна, а 5-годишната преживяемост е 25%. Ако класическата УПА смърт се случи в резултат на увреждане на бъбреците и стомашно-чревния тракт, в този случай смъртта вероятно се дължи на белодробни и сърдечни заболявания. Известно е, че глюкокортикоидната терапия повишава 5-годишната преживяемост до 50% или повече. Ако глюкокортикоидите са неефективни или при пациенти с полисистемно заболяване, характеризиращо се с фулминантен курс, тогава трябва да се препоръча комбинирана терапия с циклофосфамид и преднизон със своята алтернативна техника, което осигурява висока честота на пълна ремисия, както в случая с класическия УПА (вж. По-горе).

Синдром на полиангиит припокриващ се, Много пациенти със системен васкулит понякога имат клинико-патологични прояви, които не класифицират точно заболяването, но сред тях са признаци на класическия УПА, алергичен ангиит и грануломатоза, Вегенер грануломатоза, артерии Такаясу или васкулит, свързани с със свръхчувствителност. Тази подгрупа от болести се определя като „синдром на припокриване на полиангиит” и се счита за част от голяма група състояния, свързани с системния некротизиращ васкулит. Очевидно е, че това заболяване съществува и е било разпределено в отделна класификация, за да се избегнат грешки при опитите за приспособяване на такива припокриващи се синдроми към един или друг тип класически васкулитни синдроми. Условията, приписвани на тази подгрупа, са истинските васкулити (системни), които могат да доведат до развитие на същите необратими функционални промени в системите на органи, като други системни некротизиращи васкулити. Характеристиките на диагностиката, лечението и прогнозата в това състояние са същите като при класическия УПА и алергичния ангиит и грануломатозата.

Съдови заболявания, наподобяващи васкулит - васкулопатия

Васкулопатията е термин, предложен за определяне на съдова патология, при която няма ясни морфологични признаци на инфилтрация на възпалителни клетки в съдовата стена и периваскуларното пространство.

Смята се, че хистологичните промени в тези заболявания са ограничени до микротромбоза, дистрофия, некроза или десквамация на ендотелни клетки, както и пролиферация на клетъчните елементи на интимата.

Освен това има оток, накисване на плазмата, развлачение, фрагментация и фибриноидна некроза на основната мембрана [S.G. Radenska и V.A. Nasonova, 1998].

Много клинични прояви на васкулопатия, както и промени, открити с помощта на инструментални и дори морфологични методи на изследване, са много сходни с тези на васкулита [J. Lie., 1992]. Обикновено те могат да бъдат разделени на няколко групи (Таблица 22.1).

Таблица 22.1. Заболявания или синдроми, при които настъпва васкулопатия

Увреждане на съдове при тумори

Васкулит е една от честите прояви на паранеопластичен синдром. Сред възможните фактори за неговото развитие са обсъдени имунокомплексни механизми, образуването на антитела към ендотелните клетки (AECA), стесняване (или оклузия) на лумена на съда от туморни клетки, включително инфилтрация на васкуларната стена (космат клетъчна левкемия, Т-клетъчни тумори и др.).

Васкулитът е по-често срещан при хемобластоза, отколкото със солидни тумори. Така, според J.M.Greeret et al. (1988), честотата му в кръвните заболявания е 0.005% (8 до 1730), докато при изследването на 13160 пациенти с туморни процеси от различно естество, развитието на васкулит не се наблюдава при всички случаи.

Кожният васкулит се открива по-често с миелопролиферативни (62%), отколкото с лимфопролиферативни заболявания (23%) или множествен миелом (15%). Клиничните му прояви са ограничени главно до промени под формата на макулопапуларни изригвания, петехии, язви и гангрена на меките тъкани на крайниците.

Различни типове васкулит (от кожата до васкулит, наподобяващ polyarteritis nodosa (UE)) могат да се развият при космати клетъчна левкемия. При това заболяване е описана патологията на темпоралната и коронарната артерия [S. Gabiel et al., 1986]. С хистологична тракция на съдовата стена (космато-клетъчна левкемия, Т-клетъчни тумори и др.).

Васкулитът е по-често срещан при хемобластоза, отколкото със солидни тумори. Така, според J.M.Greeret et al. (1988), честотата му в кръвните заболявания е 0.005% (8 до 1730), докато при изследването на 13160 пациенти с туморни процеси от различно естество, развитието на васкулит не се наблюдава при всички случаи.

Кожният васкулит се открива по-често с миелопролиферативни (62%), отколкото с лимфопролиферативни заболявания (23%) или множествен миелом (15%). Клиничните му прояви са ограничени главно до промени под формата на макулопапуларни изригвания, петехии, язви и гангрена на меките тъкани на крайниците.

Различни типове васкулит (от кожата до васкулит, наподобяващи UE) могат да се развият с космати клетъчна левкемия. При това заболяване е описана патологията на темпоралната и коронарната артерия [S. Gabiel et al., 1986]. Хистологичното изследване в засегнатите зони на съдовете разкрива периваскуларни инфилтрати, състоящи се от туморни клетки.

При миелома има и различни съдови усложнения, включително криоглобулинемия, левкоцитопластичен васкулит, амилоидоза, а развитието на класическия васкулит е по-рядко срещано.

Така, според J.M.Kois et al. (1991), които са изследвали 115 пациенти с множествен миелом, 21 от тях са имали кожни лезии, като 12 от тях са с нетромбоцитопенична пурпура и само 1 с кожен васкулит. Смята се, че възпалителните промени в кожните съдове са по-чести при пациенти с IgA-миелом.

Спонтанната кристализация на парапротеините при ниски температури е описана за първи път през 1938 г. от V. Von Bonsdorff и съавтори. Впоследствие тя получи името - cryocrystallobulinemia. В повечето случаи криокристалобулините са непокътнати имуноглобулини с или без албумин.

Въпреки това, те могат да бъдат отложени в костния мозък, роговицата, синовиалната мембрана, кръвоносните съдове на бъбреците, белите дробове, черния дроб и далака. Клиничните прояви на тези пациенти са много сходни с тези на хеморагичен васкулит или полиартериит нодоза, но хистологичното изследване не показва възпалителни промени в съдовете, характерни за васкулит.

В лумена на малки и средни артерии, както и в периваскуларна, се отлага кристално вещество, което води до стесняване на лумена, което води до исхемични промени в органите и тъканите. G.C.Stone et al. (1989) дават описание на двама пациенти, които са имали хеморагичен обрив, с образуване в един случай на некротични язви по кожата на долната третина на крака, а в други - некротични язви на носната преграда. При двата пациента се наблюдава прогресия на исхемия на долните крайници, която изисква ампутация на краката на една от тях.

При хистологично изследване на местата на увреждане се установяват кръвоизливи с малка периваскуларна еозинофилна инфилтрация и наличие в лумена на съда и периваскуларно пространство на кристални структури, идентифицирани като А, леки вериги от имуноглобулини.

Въпреки лечението (плазмафереза, пулсова терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид (CF)) и двамата пациенти са починали на фона на бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. При аутопсия са открити кристални отлагания в съдовете на бъбреците (гломерулите и тубулите), далака и белите дробове.

Описани са още 5 случая на множествено отлагане на кристали, състоящи се от различни видове парапротеини (IgG-K, IgA-K, lgQ-1 и lgD-1). При половината от тях са наблюдавани съдови и бъбречни (100%), кожни и белодробни (50%), чернодробни и далачни (42%) миокардни (28%) лезии.

Злокачествена ангиоендотелиоматоза

Злокачествена ангиоендотелиоматоза (интраваскуларна лимфоматоза) е рядко заболяване, характеризиращо се с увреждане на съдовете на мозъчната кора с развитието на бързо прогресивно увреждане на неговата функция.

За първи път е описан през 1959 г. от L.Pileger и J.Tappeiner. Морфологично изследване разкрива оклузия на малките артерии на мозъка и неговите хеморагични или исхемични инфаркти.

Клетките, блокиращи лумена на кръвоносните съдове, нямат молекули, характерни за ендотелните клетки (ЕК) върху техните мембрани, но те експресират антигенни детерминанти на лимфоцити (CD45 +, LN-1, LN-2) [J. Lie, 1992]. Някои изследователи смятат, че терминът "интраваскуларна лимфоматоза" по-правилно отразява същността на това заболяване.

Има злокачествени и доброкачествени форми на заболяването. В злокачествена форма, съдовата лезия на ЦНС има дифузен характер и пациентите умират през първите 6 месеца от началото на заболяването. В доброкачествената форма се забелязват изолирани лезии на отделни участъци от мозъка и прогнозата е по-благоприятна [A.Gupta et al., 1986].

Заболяването клинично и ангиографично напомня на първичен васкулит на ЦНС. Според J.T.Lie (1992), който е наблюдавал 22 пациенти с васкулит на ЦНС в продължение на 20 години, в 3 случая е имало злокачествена ангиоендотелиоматоза.

Началото на заболяването обикновено е остро, под формата на прогресивно психично разстройство, до развитие на деменция. Психичните симптоми често предхождат или се развиват едновременно с преходни зрителни нарушения и дифузни главоболия. Понякога ангиоендотелиоматозата прави своя дебют като остро нарушение на мозъчното кръвообращение.

Понякога се наблюдават общи възпалителни признаци като повишена температура, загуба на тегло, артралгия и миалгия. Някои пациенти имат лезии на кожата, а именно хеморагични или нехеморагични подкожни образувания, плаки, телеангиектазии и некротични язви [J.Bhawan, 1987].

Лабораторните нарушения не са специфични, но е характерно рязко увеличаване на СУЕ. Няма промени в цереброспиналната течност. Криоглобулини, ревматоиден фактор (RF), антиядрен фактор (ANF), циркулиращи имунни комплекси (CIC), намаляване на концентрацията на комплемента, като правило, не се откриват. Когато ангиография на мозъчни съдове разкрива области на стесняване на артериите и тяхната оклузия.

Данните за компютърна томография показват дифузна атрофия, инфаркт на мозъчната субстанция. Диагнозата на заболяването рядко се прави по време на живота на пациента. Най-информативна е биопсията на мозъка с морфологични и имунопатологични изследвания.

Усложнения от лекарственото лечение на тумори

Туморна терапия понякога води до съдови усложнения. Според Т. Saphner et al. (1991), артериална или венозна тромбоза при пациенти, получаващи химиотерапия за рак на гърдата, е установена в 5.4% от случаите, докато при нелекувани пациенти те са само 1.6%.

След трансплантация на костен мозък са описани случаи на ANCA-позитивен васкулит, клинично наподобяващ грануломатоза на Вегенер [M. Seiden et al., 1990].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.